LESIONES NO DEGENERATIVAS DEL TRONCO ENCEFÁLICO.

(Imagen de Enfermedad de Bechet)

Ejemplos de las principales causas de lesiones no degenerativas que afectan al tronco del encéfalo.
LESIONES VASCULARES:
-ISQUÉMICAS.
Las principales causas de los acidentes cerebrovasculares isquémicos son las embolias, que puden proceder de una estenosis y oclusión arterial, de una placa ateroesclerótica ulcerada, o del corazón.
La irrigación del tronco del encéfalo corre a cargo de ramas de las arterias vertebrales y del tronco basilar.
La parte central del bulbo está irrigada por ramas de las arterias vertebrales; la irrigación de sus partes laterales corre a cargo de ramas de las arterias cerebelosas postero-inferiores (PICA). Fig 1.
La irrigación de la protuberancia corre a cargo de ramas cortas y largas del tronco basilar. Fig 2. Fig 3.
Las arterias cerebelosas superiores se encargan de la irrigación del mesencéfalo. Los pedúnculos cerebrales se irrigan por ramas de la arteria coroidea anterior. Hay que destacar por su importancia la arteria cuadrigémina que es rama de la arteria cerebelosa superior y que se encarga de la irrigación de la lámina cuadrigémina. Fig 4. Fig 5.
-MAV.
Tradicionalmente las malformaciones vasculares se han clasificado en 4 categorias: telangiectasias capilares, hemangiomas cavernosos, angiomas venosos y malformaciones arteriovenosas verdaderas.
Las telangiectasias capilares tienen predileccon por la protuberancia aunque se encuentran en otras localizaciones. Son dificiles de diagnosticar porque en la mayoría de los casos no sangran y solo se detectan en las imágenes postcontraste como una zona de realce nodular. Fig 6.
Los angiomas cavernosos o cavernomas están formados por una acumulación sinusoidal de vasos sin tejido cerebral normal intercalado. Estas lesiones suelen sangrar aunque las hemorragias son pequeñas. Fig 7.
El angioma venoso consiste en una red de venas medulares dilatadas que convergen en radialmente en una vena de mayor calibre, que drena a venas superficiales o profundas. El parénquima cerebral circundante es normal. La mayoría de estas lesiones son asintomáticas y no sangran. En ocasiones se asocian a un hemangioma cavernoso. Fig 8.
LESIONES INFECCIOSAS:
Exponemos algunos ejemplos de patología infecciosa que puede afectar al tronco del encéfalo.
Candidiasis cerebral: es la micosis mas frecuente en pacientes sin SIDA. Tiene predilección por pacientes neutropénicos en tratamiento con corticoides. Los hallazgos macroscópicos causados por este hongo son meningitis, paquimeningitis, infarto séptico, absceso o granuloma. Fig 9.
Toxoplasmosis cerebral aguda: afecta a pacientes con SIDA o a adultos con deterioro de la inmunidad celular, y se produce a menudo por reactivación de una infección latente adquirida remotamente. En RM se observan multiples hiperintensas en T2/FLAIR asociadas a edema vasogénico y realce anular o nodular en el T1Gd. Fig 10.
Tuberculosis cerebral: La afectación cerebral aparece en un 5-10% de los casos de tuberculosis y se relaciona fuertemente con el SIDA. Produce dos procesos intracraneales: meningitis y el tuberculoma intracraneal, siendo este último la lesión mas frecuente del tronco cerebral. En RM el tuberculoma aparece como una imagen nodular con centro hiperintenso en T2/FLAIR (necrosis caseosa) con realce en anillo o nodular. Fig 11.
Cisticercosis: Los quistes del cisticerco evolucionan en 4 fases y su apariencia va cambiando en función de la fase en la que se encuentre.
 -1º fase o Encefalítica aguda: lesiones nodulares quísticas múltiples (mas frecuente) o localizadas.
 -2º Fase (Fase Vesicular Coloidal) y 3º Fase (Nodular Granular): El líquido de los quistes se enturbia y la larva se muere. Existe un engrosamiento de la cápsula que los rodea y disminución progresiva de tamaño. En RM se observa una lesión quística con un nódulo mural que corresponde al escolex. Fig 12.
 -4º Fase (Nodular Calcificada): Calcificación localizada.
LESIONES INFLAMATORIAS NO INFECCIOSAS:
Neurolupus: Se trata de una vasculitis que afecta a las arteriolas y los capilares cerebrales. En la RM se aprecia hiperintensidad en T2 de la sustancia blanca, que no siguen un territorio vascular típico. Fig 13.
Enfermedad de BeÇhet: Vasculitis inmunitaria sistémica, con afectación del SNC en un 5-10%. El hallazgo característico en  RM son lesiones en la unión mesodiencefálica, hiperintensas en T2/FLAIR, con realce variable y edema. Fig 14.
LESIONES DESMIELINIZANTES:
Mielinolisis pontina: Se trata de un trastorno desmielinizante secundario que afecta a pacientes alcohólicos y malnutridos con corrección rápida de una hiponatremia. También se asocia a insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus, hepatopatía, sindroma de desquilibrio y SIADH. En la protuberancia se observa hiperintensidad T2 con conservación del tegmento mas externo y de un halo periférico de tejido pontino. Fig 15 y Fig 16.
Esclerosis múltiple: Enfermedad desmielinizante mas frecuente. Se manifiesta radiológicamente por lesiones ovoides hiperintensas en T2 en la sustancia blanca, que pueden realzar (actividad inflamatoria) o no. Fig 17.
LESIONES TUMORALES:
Glioblastoma multiforme: Los GBM del tronco son lesiones poco frecuentes, ya que estos tumores habitualmente tienen una localización supratentorial. Son mas frecuentes en adultos que en niños. La imagen en RM típica en una lesión con necrosis central, realce periférico irregular e importante  edema vasogénico asociado. Fig 18
Metástasis: Son las neoplasias infratentoriales mas frecuentes en los adultos y su origen mas habitual son los carcinomas de pulmón y de mama. En RM observamos lesiones focales únicas o múltiples, con realce intenso de contraste y marcado edema vasogénico. Fig 19
Carcinomatosis leptomeníngea: Los implantes metástasicos leptomeníngeos únicamente se observan en las imágenes realzadas con contraste.  También se aprecia un aumento de señal del LCR en las imágenes FLAIR. Fig 20.
Gliomatosis cerebri: Es un tumoración infiltrativa difusa. En la secuencia T2 se aprecia un mínimo aumento difuso de la intensidad de señal, habitualmente sin realce. Fig 21.
Linfoma del Mesencéfalo: Los linfomas primarios del SNC se asocian a estados de inmunodeficiencia. El hallazgo frecunete es una lesión isointensa en T2, que realza intensamente  y restringe la difusión. Fig 22.
Astrocitoma del tronco: Los gliomas del tronco son mas frecuentes en la población pediátrica. Suelen ser lesiones expansivas hiperintensas en T2/FLAIR que no captan contraste. Fig 23.
LESIONES TRAUMÁTICAS
Hemorragia de Duret: Son hematomas ovoideos ubicados parasagitalmente en el tronco cerebral, especialmente en la protuberancia. Se producen por desgarro de los vasos paramedianos. Fig 24.
Hematoma hipertensivo agudo: La mayoría se localizan en los ganglios de la base (80%) y solo un 10% aparecen en el puente. Fig 25.
Lesión axonal difusa: Se origina por mecanismos bruscos de aceleración y desaceleración que producen una tracción axonal y una disrupción de los mismos. El 80% de las LAD son no hemorrágicas, y el 20% restante contienen un sangrado petequial. En la RM las LAD no hemorrágicas son hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, mientras que en las hemorrágicas, su imagen varía en función del tiempo de evolución del sangrado. Fig 26.
MISCELÁNEA:
Dilatación de los espacios de Virchow-Robin: Son áreas perivasculares de LCR cuya dilatación se observa en un 1,6 % de los sujetos sanos. También se  han descrito dilataciones asociadas a diversas patologías. Fig 27.

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