El rituximab como tratamiento de la orbitopatía de Graves

Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología

versión impresa ISSN 0365-6691

El rituximab como tratamiento de la orbitopatía de Graves
Rituximab for treatment of graves orbitopathy


Sr. Director:
La orbitopatía es la manifestación extratiroidea más frecuente en la enfermedad de Graves (EG). La regulación de la función distiroidea, aplicación de colirios lubricantes y la abstención del tabaco constituyen las medidas más importantes en casos clínicamente poco activos. Cuando la actividad y severidad de la enfermedad es importante, se necesita un tratamiento más específico, especialmente en casos de presencia de una neuropatía óptica. La prednisona intravenosa a altas dosis es la primera línea de tratamiento en estas situaciones. La radioterapia puede ayudar también en caso de persistir la inflamación de los músculos extraoculares. Por otra parte, la descompresión orbitaria se recomienda en casos de neuropatía óptica que no responden a altas dosis de corticoides. El rituximab constituye un prometedor inmunomodulador para estos casos resistentes. Durante los últimos cuatro años han aparecido 29 artículos en el Pubmed (Search: Rituximab and thyroid eye disease) referentes al uso de este agente en la orbitopatía de Graves (OG). La efectividad de esta nueva modalidad de tratamiento queda reflejada en la mayoría de ellos. Solamente un artículo hace referencia a la ausencia de respuesta en un caso corticorresistente.
En la EG se producen autoanticuerpos contra los receptores de la hormona tiroestimulante (TSH) y el factor 1 de crecimiento insulina-like (IGF-1R). El rituximab es un anticuerpo monoclonal anti-CD 20. Este marcador lo expresan todas las células B inmaduras. Mediante su bloqueo se detiene la activación y diferenciación de los linfocitos B. Su uso racional en la EG es por el potencial efecto en la inmunidad mediada por los linfocitos B. La disminución transitoria de estas células puede modificar la fase inflamatoria aguda de la enfermedad orbitaria mediante dos mecanismos: primero, al bloquear la diferenciación no se desarrollan las células plasmáticas, disminuyendo así la producción de autoanticuerpos, y en segundo lugar, al disminuir la carga de células B, disminuye la presentación de antígenos propios a los linfocitos T citotóxicos. Existe controversia en el mecanismo de acción del rituximab en la OG. Mientras unos demuestran una desaparición total de células B en los tejidos orbitarios^1,2, otros demuestran que solo descienden las células T³. Últimamente, parece haber consenso en que el beneficio de la disminución de la células B consiste en la disminución secundaria de la células T, que son las únicas células que pueden modular las respuestas autoinmunes^2,3.
La posología de administración es idéntica al resto de enfermedades reumáticas. Consiste en dos dosis de 1.000mg en infusión intravenosa separadas por una semana de intervalo. Además de un coste elevado debe reseñarse que a pesar de una excelente tolerancia los efectos adversos pueden ser severos. Reacciones a la infusión como urticaria, hipotensión, broncoespasmo, infarto de miocardio, shock cardiogénico además de fallo renal agudo, leucoencefalopatía multifocal progresiva y reactivación de hepatitis B pueden ocurrir, por lo que es necesario una premedicación con esteroides y antialérgicos previamente.
La excelente respuesta clínica que demuestran los sucesivos estudios clínicos que van apareciendo sugiere que es una terapia válida, sobre todo en los casos resistentes pudiéndose obviar la cirugía. La evolución natural de la OG es muy variable. Esto hace cuestionar que parte de la mejoría experimentada en los casos publicados se deba a la evolución natural y a que han llevado altas dosis de esteroides previamente. Por otra parte estos estudios se refieren a series cortas de casos. El desafío presente consiste en establecer nuevos estudios prospectivos placebo-control con series más amplias de pacientes. El futuro inmediato determinará si el tratamiento inmunitario en la OG constituye una alternativa real para los casos resistentes e incluso como primera alternativa.