Aplicaciones prácticas de la determinación de anticuerpos antitiroideos

Tiroiditis de Hashimoto
1.- Diagnóstico. TPO-Ab es el anticuerpo más sensible para detectar EAT. El hallazgo de TPO-Ab generalmente es la primera alteración en aparecer en el curso del desarrollo de hipotiroidismo
por TH17. Los TPO-Ab son detectables en el suero varios años antes del comienzo de la enfermedad clínica. Entre los pacientes con TSH en el límite superior de la normalidad la existencia de TPO-Ab positivos identifi ca a aquellos que progresarán hacia el hipotiroidismo. Existe una clara correlación entre los valores
plasmáticos de TSH y TPO-Ab . Por otro lado, la positividad de T-Ab puede ser transitoria, especialmente en los jóvenes; es decir, los T-Ab pueden desaparecer espontáneamente sin dejar evidencia de enfermedad clínica. TPO-Ab se encuentran con mayor frecuencia que Tg-Ab y, en caso de coexistir, los títulos de TPO-Ab tienden a ser superiores dada la naturaleza bloqueadora de la Tg circulante.
Por ello, desde el punto de vista práctico (en términos de costeefectividad), suele ser sufi ciente la determinación de TPO-Ab para confi rmar el diagnóstico de EAT1. Además, solo un pequeño
porcentaje de pacientes con tiroiditis autoinmune tienen Tg-Ab positivos en ausencia de TPO-Ab20.
2.- Seguimiento. En general no se recomienda el empleo de determinaciones seriadas de T-Ab en el seguimiento de pacientes con EAT. Sin embargo, la variación en la concentración de T-Ab
a menudo refl eja un cambio en la actividad de la enfermedad, tal como se observa durante el tratamiento con L-tiroxina (LT4) en los pacientes con TH. Por el contrario, los pacientes eutiroideos seropositivos se deben seguir mediante la determinación periódica de pruebas de función tiroidea. La periodicidad de
estas pruebas estará determinada por el contexto clínico. En ocasiones puede ser adecuado realizar ecografías seriadas con objeto de evaluar el grado de tiroiditis.
3.-Tratamiento. Puede ser recomendable en el caso de embarazo (ver mas adelante). Sin embargo, los pacientes seropositivos menores de 60 años con valores de TSH en plasma entre 2.5 y 4.5 mU/mL tienen un incremento de riesgo para desarrollar hipotiroidismo franco, por lo que requieren mayor seguimiento y en ocasiones pueden precisar tratamiento con LT4. Los estudios a largo plazo han demostrado que anualmente entre 3-5% de estos pacientes evolucionan hacia el hipotiroidismo (3).

Enfermedad de Graves
Diagnóstico. A menudo la EG tiene lugar en un paciente en el que existe un trasfondo de autoinmunidad contra el tiroides, tal como lo indica la presencia de TPO-Ab y Tg-Ab. Sin embargo el comienzo de la enfermedad esta marcado por la presencia de TSHR-Ab y el desarrollo concomitante de hipertiroidismo. El hallazgo de TSHR-Ab confi rma el diagnóstico de EG en el paciente hipertiroideo.
No siempre existe una buena correlación entre TSHR-Ab y a situación clínica en la EG. Su expresión sintomática depende en gran medida de la reserva funcional de la glándula tiroidea del paciente y de la reacción del paciente al aumento de la concentración de hormonas tiroideas. Ello también puede explicarse por la presencia concomitante de TSHR-Ab estimuladores y bloqueadores o por la desensibilización de TSHR inducida por los altos títulos de TSHR-Ab.
Seguimiento. La presencia de altas concentraciones de TSAb en los pacientes con EG que han sido tratados con fármacos antitiroideos predice la posible recidiva tras cesar el tratamiento médico. Además se ha sugerido que la concentración de TSHR-Ab puede predecir la efectividad del tratamiento con yodo radioactivo y el curso de la oftalmopatía en algunos pacientes. Es importante señalar que la concentración de TSHR-Ab disminuye de forma drástica tras el tratamiento crónico con antitiroideos o cirugía, si bien tras el tratamiento con yodo radioactivo los TSHR-Ab no desaparecen completamente. Estas observaciones tienen repercusiones prácticas en el manejo de estos pacientes, especialmente en aquellos afectos de oftalmopatía, en los que conviene evitar el tratamiento con yodo radioactivo.
Cáncer de tiroides
Diagnóstico. La determinación de valores plasmáticos de Tg-Ab carece de utilidad en el diagnóstico primario de CDT, si bien la prevalencia de estos anticuerpos es mayor en estos pacientes que en la población general.
Seguimiento. Después del tratamiento inicial con tiroidectomía total y ablación de los restos tiroideos con yodo radioactivo, los pacientes con CDT deben ser seguidos mediante determinaciones seriadas de Tg. En este contexto es esencial determinar Tg-Ab a la vez que Tg. Existen dos razones para ello. En primer lugar Tg-Ab puede interferir con los ensayos de Tg. En segundo lugar la medición seriada de Tg-Ab (con el empleo sistemático del mismo método analítico) puede ser un sucedáneo de la Tg como marcador tumoral, especialmente en estos pacientes con Tg-Ab positivos en los que el valor de Tg no es fi able31,32. La tendencia en los valores de Tg-Ab tiene signifi cado pronóstico en los sujetos con CDT. Un declive progresivo en los valores plasmáticos de Tg-Ab indica un buen pronóstico, mientras que un aumento puede anunciar recurrencia de la enfermedad.
Embarazo y postparto
Diagnóstico. La presencia de TPO-Ab en la mujer embarazada,
independiente de su función tiroidea, indica un mayor riesgo de aborto y parto prematuro. La tasa de aborto espontáneo es el doble en las mujeres seropositivas que en las seronegativas. También se debe considerar que más del 40% de las mujeres con TPO-Ab positivos desarrollan tiroiditis postparto, mientras que su prevalencia en la población general es del 8-10%33. La detección de TSHR-Ab indica la presencia de EG activa, por lo que la paciente debe seguirse mediante estudio de su función tiroidea y de sus concentraciones de TSHR-Ab, ya que puede infl uir en el feto.
Seguimiento. Conviene realizar un seguimiento periódico mediante determinaciones mensuales de TSH a toda mujer gestante que tenga T-Ab positivos, ya que tienen mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo y/o complicaciones obstétricas. Este seguimiento es particularmente importante en las zonas con défi cit de yodo. Estas mujeres también tienen mayor riesgo de desarrollar disfunción tiroidea postparto, por lo que deben seguirse a los 3, 6 y 12 meses después del parto.
Los TSHR-Ab deben determinarse trimestralmente en las pacientes en las que se han detectado previamente. Existe la posibilidad de complicaciones en el feto cuando son persistentemente elevados al término de la gestación. En estos casos se recomienda realizar un estudio ecográfi co fetal (con objeto de estudiar la presencia de bocio en el feto) y de ser preciso, iniciar tratamiento neonatal tanto si los TSHR-Ab son estimuladores como bloqueadores de la glándula tiroides.
Tratamiento. Se debe considerar iniciar tratamiento con LT4 en cualquier mujer que desee quedarse embarazada que tenga T-Ab positivos y valores de TSH plasmática > 3.0 mU/mL. El objetivo general es mantener la concentración de TSH plasmática materna por debajo de 2.0 mU/mL a lo largo de toda la gestación. Existe un estudio en el que el tratamiento con LT4 en mujeres embarazadas con T-Ab positivos disminuyó el número de abortos y de partos prematuros .
Otras situaciones
Existen varias situaciones en las que se recomienda determinar T-Ab. Entre ellas destaca el tratamiento farmacológico con citoquinas (interferones, interleuquina 2), sustancias ricas en yodo, amiodarona y carbonato de litio, ya que todos ellos pueden precipitar EAT . Del mismo modo se aconseja determinar T-Ab en todo paciente que padece otro tipo de enfermedades autoinmun.

Referencias
1. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter
EW, Spencer CA, et al. Serum TSH, T4, and thyroid antibodies in
the United States population (1988 to 1994): National Health
and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol
Metab 2002; 87: 489-99.
2. Rees Smith B, McLachlan SM, Furmaniak J. Autoantibodies to the
thyrotropin receptor. Endocr Rev 1988; 9: 106-21.
3. Gharib H, Tuttle RM, Baskin HJ, Fish LH, Singer PA, McDermott
MT. Subclinical thyroid dysfunction: a joint statement on management
from the American Association of Clinical Endocrinologists,
the American Thyroid Association, and the Endocrine Society. J
Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 581-5
4. Ringel MD, Mazzaferri EL. Subclinical thyroid dysfunction--can
there be a consensus about the consensus? J Clin Endocrinol Metab
2005; 90: 588-90.
5. Pinchera A. Subclinical thyroid disease: to treat or not to treat?
Thyroid 2005; 15: 1-2