Estudio unicéntrico, basado en la aplicación de un protocolo para seleccionar adecuadamente a los pacientes con hipertensión refractaria y que son candidatos a denervación renal. Se realiza el procedimiento a 11 pacientes de un total de 197 y se analizan los resultados.
La hipertensión resistente es un problema clínico por la dificultad de su tratamiento y el aumento de morbimortalidad que conlleva. Se ha demostrado que la denervación renal por catéter mejora el control de estos pacientes. En este estudio se describen los resultados de la creación de una unidad multidisciplinaria para la implementación del tratamiento invasivo mediante denervación renal en el tratamiento de la hipertensión resistente, utilizando un algoritmo de manejo.
Un equipo compuesto por nefrólogos y cardiólogos diseñó un protocolo para la selección, la intervención y el seguimiento de los pacientes. Se incluyo ́ a 197 pacientes con hipertensión esencial mal controlada pese a la toma de tres o más fármacos. A la técnica de ablación descrita, se añadió el soporte de un navegador basado en angiografía rotacional. Se comparó la presión arterial basal y tras el seguimiento utilizando el test de Wilcoxon para muestras apareadas.
Se excluyó a 108 (55%) pacientes con hipertensión seudorresistente (MAPA, confirmación de cumplimiento, etc.). A los otros 89, se les administraron antialdosterónicos, a los que respondieron 60 pacientes (30%). Fueron candidatos a denervación los 29 (15%) pacientes restantes. Se realizó ablación a 11 pacientes, con una presión arterial de 164/99 mmHg de media al inicio, en tratamiento con 4,4 fármacos. Tras un seguimiento de 72 días, las presiones arteriales sistólica y diastólica se redujeron en 25 mmHg (p = 0,02) y 10 mmHg (p = 0,06) respectivamente. En 10 pacientes (91%) se suspendió al menos un fármaco.
Los autores concluyen que la denervación renal implementada mediante un programa multidisciplinario y un protocolo adecuado ofrece una mejora en la presión arterial similar a la de estudios previos, con mayor reducción de fármacos antihipertensivos.
Comentario
Se trata de un estudio cuyo objetivo principal es ver la eficacia en términos de control de PA y en menor medida de la retirada de fármacos antihipertensivos de la denervación renal.
Dicha técnica se está erigiendo como efectiva, a falta de estudios de morbimortalidad en pacientes con HTA resistente. Consiste en la aplicación controlada de radiofrecuencia mediante un catéter especial (monopolar o multipolar), que al igual como en la ablación de las vías accesorias de corazón, interrumpe la inervación simpática que es muy abundante en las arterias renales. Con ello, el estímulo simpático muy importante en este tipo de hipertensos se reduce y esto colabora en el control de la HTA refractaria. Los estudios hasta ahora de eficacia (SIMPLICITY) han sido positivos y se mantienen en el tiempo, pero se encuentra hasta un 10% de pacientes no respondedores, sin saber cuáles son los factores predictores relacionados con esta ausencia de respuesta.
En este trabajo, se evalúa la eficacia del control de PA en 11 pacientes, cuidadosamente seleccionados y manejados de una muestra inicial de 197. Primero descartando HTA seudoresistente, añadiendo espironolactona que logra controlar a muchos de ellos, y solo aquellos que no se controlan o no toleran dicho fármaco de los verdaderos resistentes son tratados con intervencionismo, y obteniendo unos resultados de eficacia tan buenos en cuanto al control de PA como los ensayos publicados e incluso mejores en cuanto a la retirada de fármacos.
Las enseñanzas más importantes del estudio, a parte de haber corroborado la eficacia de la técnica, es que se trata de un estudio que valora una actitud terapéutica. La selección de los pacientes en el mundo real es capital para reproducir los resultados y sobre todo para seleccionar los casos que no tienen otra alternativa terapéutica, más barata y menos invasiva como la espironolactona. Por tanto, bajo mi opinión, los procedimentos que se lleven a cabo en el mundo real asistencial deberían salir de un protocolo de selección como este o parecido para evitar, por un lado, el uso masivo de la técnica cuando no está indicada y, por otro, las posibles complicaciones futuras de la misma.
Lorenzo Fácila.
