HIPOTIROIDISMO INFANTIL.

Manifestaciones clínicas. La manifestación mas constante del hipotiroidismo en el niño es la detención del crecimiento, pudiendo pasar inadvertidos otros síntomas de hipofunción, como constipación, letargo, intolerancia al frío, piel seca y bradicardia, entre otros. Este diagnóstico se debe plantear en todo niño que tenga disminución de la velocidad de crecimiento estatural, concomitantemente a ganancia normal de peso, retardo de edad ósea, incluso mayor que el correspondiente al compromiso de la talla, con o sin síntomas de hipofunción tiroidea. Si el hipotiroidismo es de larga evolución produce retraso de talla desproporcionado, caracterizado por extremidades más cortas (relación segmento superior/segmento inferior mayor que lo esperado para la edad). Una manifestación poco frecuente, cuya patogenia se desconoce, es la hipertrofia muscular generalizada, particularmente de los músculos de las extremidades, y que revierte al tratar con hormona tiroidea. En el adolescente, además de disminuir el crecimiento estatural, produce retraso del inicio y/o progresión del desarrollo puberal. Excepcionalmente puede presentarse como pubertad precoz y galactorrea.
Diagnóstico. El diagnóstico se confirma midiendo T4 libre y TSH. En las primeras etapas de un hipotiroidismo primario puede existir solo alza de TSH, con T4 libre normal. En etapas más avanzadas cae T4 y T3. La presencia de anticuerpos antimicrosomales o antitiroglobulina, orienta hacia una tiroiditis autoinmune. La ecotomografía tiroidea es muy útil frente a la sospecha de glándula tiroides ectópica. La edad ósea está siempre atrasada, y puede presentarse disgenesia epifisiaria, particularmente en las caderas, observándose fragmentación de la cabeza femoral y ensanchamiento de las líneas epifisiarias. La coexistencia de niveles bajos de T4 libre y TSH normal o baja, orienta el diagnóstico hacia un hipotiroidismo secundario o terciario. En estos casos debe investigarse el resto de la función hipofisiaria y descartar causas orgánicas mediante TAC o resonancia nuclear magnética de región selar.
Tratamiento. El tratamiento es L-tiroxina en dosis de 100 ug/m²/día, debiendo ajustarse periódicamente de acuerdo a la respuesta clínica y bioquímica de TSH. En los lactantes se evaluará cada 3 ó 4 meses y en el niño mayor cada 6 meses.

HIPOTIROIDISMO - EMBARAZO.

Manejo terapéutico

Se calcula que entre 1-2% de las gestantes reciben

terapia con levotiroxina para tratar su hipotiroidismo.

Diversos estudios epidemiológicos indican que 0,4%

de las mujeres embarazadas poseen concentraciones

séricas de TSH superiores a 10 mU/L entre las semanas

15-18 de gestación.Durante el embarazo

los requerimientos de hormonas tiroideas se incrementan.

Alexánder y cols. efectuaron seguimiento y

ajuste de las dosis de levotiroxina en 19 embarazadas

hipotiroideas, con la intención de lograr niveles de

TSH pregestacionales. La curva de dosis de levotiroxina

requerida mostró un rápido incremento entre

las semanas 6 y 16 para luego alcanzar una meseta. A

las 10 semanas de gestación la dosis de levotiroxina

necesaria se incrementó un 29% aproximadamente

respecto de las dosis habituales (p < 0,001), y a las 20

semanas el incremento necesario fue de un 48% (p <

0,001), para luego permanecer estable hasta el final

de la gestación. El momento en el cual fue observado

un incremento en las concentraciones de tirotrofina

varió entre las 4,4 y las 16 semanas de gestación (con

una media de 8 semanas).28

Para el seguimiento de las gestantes hipotiroideas,

las recomendaciones actuales de la National

Academy of Clinical Biochemistry14 incluyen el control

del estado tiroideo con TSH y T4L en cada trimestre

del embarazo y el ajuste de la dosis de levotiroxina

para lograr mantener una TSH sérica entre

0,5-2,5 mUI/L, con una T4L sérica en el tercio

superior del intervalo normal de referencia.

CONCLUSIONES

Durante la gestación no son infrecuentes los trastornos

tiroideos. Los efectos de la carencia hormonal

materna, así como la autoinmunidad positiva, tienen

consecuencias directas sobre la díada maternofetal.

Efectuar un tamizaje para hipotiroidismo

en pacientes en edad reproductiva es aún motivo

de controversia, siendo para algunos pertinente al

menos evaluar a las mujeres con factores de riesgo.

La presencia de hormonas maternas es de capital

importancia para el desarrollo psiconeurológico

fetal. El hipotiroidismo durante la gestación ha sido

asociado con partos pretérmino, bajo peso al nacer,

abruptio placentae, hipertensión y muerte fetal. Si bien

son escasas las investigaciones sobre hipotiroidismo

subclínico y embarazo, se ha hallado mayor incidencia

de complicaciones en estas pacientes. Para

el estudio de la función tiroidea durante el embarazo

se deberán solicitar los exámenes apropiados,

teniendo en cuenta las modificaciones fisiológicas

propias de la gravidez. Para el seguimiento de la

embarazada hipotiroidea deberá recordarse que

los requerimientos de hormona aumentan durante

la gestación. El diagnóstico y la terapéutica precoz,

redundarán en beneficios tanto para la madre como

para el hijo.

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2º Congreso Mundial Tiroides :Cancer y nódulo.

Novedades del 2do Congreso Mundial de Cáncer de Tiroides (y nódulo de tiroides). Resumen realizado por el Dr Fabián Pitoia.

21 de Julio de 2013 a la(s) 17:30

 
 
 
1) Se han descubierto nuevas alteraciones moleculares y nuevas maneras de evaluarlas con estudios que permitirán en un futuro saber qué cantidad de células de un tumor tienen estas alteraciones. Esto podrá ayudar a plantear tratamientos individualizados en un futuro no muy lejano. El cáncer de tiroides tendrá un tratamiento casi personalizado en el futuro. “El tratamiento correcto para el paciente correcto en el momento correcto”
 
2)      En la actualidad, dejamos de ser tan exigentes con lograr que los pacientes tengan marcadores tumorales negativos (tiroglobulina) y nos comenzamos a relajar y a relajar, sobre todo, al paciente, sabiendo que estos casos bien seleccionados no tendrán un peor pronóstico. Esto hará que dejemos de “torturar” a los pacientes con tantos estudios y rastreos. El cáncer de tiroides es la primera causa de bancarrota en el paciente por la cantidad de estudios que debe realizarse en todo el seguimiento (cuando el paciente no tiene cobertura de salud)
 
3)      Para los nódulos tiroideos indeterminados (Categorias III, IV y V de Bethesda), dos tests moleculares están disponibles en los EEUU y en algunos otros países del mundo. Uno es el test del laboratorio Veracyte que ayuda a decir que el nódulo es benigno en aproximadamente el 95% de los casos, el otro test (del laboratorio Asuragen) ayuda a detectar la malignidad con un valor predictivo positivo del 90% aproximadamente. Para que se entienda, estos tests moleculares se realizan con una nueva punción luego de haber realizado una que brinda un diagnóstico que requiere el tratamiento quirúrgico diagnóstico. Estos tests ayudarán a evitar cirugías innecesarias en un gran número de pacientes.
 
4)      En la actualidad existen varias experiencias de No cirugía en pacientes que tienen diagnóstico de microcarcinomas papilares (menores a 1 cm), es decir, se siguen a estos pacientes durante años. En estas dos experiencias no se ha mostrado un peor pronóstico de no tratar quirúrgicamente a estos pacientes. El punto es: alguien con un diagnóstico de un tumor maligno en la tiroides: aceptará no ser operado? Podremos asegurar que todos los casos serán iguales?
 
5)      Ablación con radioyodo: Esto es claro y cada vez menos radioyodo a los pacientes luego de la cirugía. Muchos estudios han demostrado que el pronóstico de pacientes con tumores intratiroideos sin metástasis ganglionares al momento del diagnóstico es igual cuando se compara pacientes a los que le dieron y a los que no les dieron radioyodo. Tema que genera mucha controversia en nuestro país, pero antes de recibir radioyodo sería conveniente que el paciente pregunte si existe la posibilidad de no ser ablacionado en su caso en particular.
 
6)      Para carcinoma medular de tiroides avanzado, con metástasis a distancia, están aprobados 2 fármacos nuevos: Vandetanib y Cabozantinib, ambos con resultados alentadores. El primero estará disponible en breve para ser comercializado en Argentina (luego de la aprobación de la ANMAT)
 
7)      Finalmente, para pacientes con enfermedad avanzada, con metástasis a distancia que ya no responden al radioyodo y a otras modalidades terapéuticas, existen más de una decena de fármacos en investigación. Tres de estos medicamentos tienen estudios en Fase III (que son los que se hacen previos a la aprobación por las agencias de salud). El que ya presentó sus resultados fue Sorafenib (Nosotros también llevamos nuestra experiencia con este fármaco en este congreso). Estos datos se presentaron a la FDA y se espera que en breve esté aprobado en los EEUU, lo que abrirá las puertas para que pueda registrarse en todo el mundo. Los otros dos medicamentos que están en este tipo de estudio en Fase III son Lenvatinib y Vandetanib.

Bueno, espero les sirva este muy breve resumen de un excelente congreso que nos mantuvo a los especialistas en cáncer de tiroides despiertos desde muy tempranito en la mañana escuchando e intercambiando opiniones sobre todas estas novedades que serán aplicables en un futuro no muy lejano.
Dr Fabian Pitoia

www.cancerdetiroides.com.ar

BOCIO SIMPLE DIFUSO.

El Bocio Difuso Eutiroideo (BDE) constituye hasta hoy día uno de los temas polémicos en cuanto a su patogenia, y por tanto, a su tratamiento. La terapéutica a base de hormonas tiroideas (HT), está sujeta a una serie de indicaciones que han variado con el decursar de los años y para muchos es puesta en duda por la alta tasa de recidiva tras su suspensión, así como por la aparición de reacciones adversas. La cirugía consta de indicaciones cada vez más precisas y es cuestionable su operatividad. Con el presente trabajo nos proponemos poner de manifiesto los principales factores involucrados en su patogenia y los criterios seguidos para su tratamiento así como los resultados de algunos autores con ambos tratamientos: médico y quirúrgico.
Descriptores DeCS: BOCIO/etiología; BOCIO/terapia; HORMONAS TIROIDEAS/uso terapéutico.

 Definición, etiología y patogenia

El bocio difuso eutiroideo (BDE), bocio simple, bocio no tóxico o bocio esporádico, se define como todo aquel aumento de volumen de la glándula tiroides, no asociado a hiper o hipotiroidismo, y que además no resulta de un proceso infeccioso o neoplásico de dicha glándula; sus causas son las siguientes:¹
 

• Déficit de yodo.
• Alimentos o medicamentos bociógenos: yoduros (tratamiento de la EPOC), carbonato de litio (antipsicótico), verduras (tioglucósidos de coles y bocioína de raíces y semillas) y mandioca (glucósidos cianógenos).
• Menarquia, embarazo y anticonceptivos orales (AO).
• Tiroiditis de Hashimoto.
• Tiroiditis subaguda.
• Síntesis hormonal inadecuada por defecto enzimático hereditario: Disminución del transporte de yodo, déficit de peroxidasa (TPO), disminución del acoplamiento de tirosinas, disminución o ausencia de desyodasa de yodotirosinas de forma que el yodo no se conserve dentro de la gándula y aumento de la producción de yodoproteínas metabólicamente inactivas en el tiroides.
• Deficiencia hereditaria en los receptores de tiroxina en la membrana de la célula.
• Neoplasias benignas y malignas (esta última causa aparece excluida conceptualmente).

La teoría más tradicional, en cuanto a su patogenia, plantea que el bocio representa una respuesta compensadora ante una gama de factores que, de una forma u otra, afectan su eficacia en la elaboración de hormonas tiroideas (HT), lo que provocaría disminución de sus niveles plasmáticos y activación del mecanismo de retroalimentación hipofisario con hipersecreción de tirotropina (TSH), o quizás un aumento de la sensibilidad de los tirocitos a esta última, lo cual incrementa la actividad hormonosintetizadora y, además, produce aumento de volumen de la glándula; resultando en un paciente eutiroideo pero bocioso. En muchos de estos sujetos resulta imposible demostrar la presencia de un factor bociogénico extrínseco, por lo que desde los estudios iniciados por McGir y Hutchinson y sobre todo por Stanbury en 1955, se ha especulado que causas intrínsecas, probablemente congénitas sean las responsables del bocio.^2-8 Se piensa en una causa autoinmune del BDE en aquellos pacientes en quienes concomitan otros fenómenos de tipo inmunológico y en los que el bocio recidiva después de la cirugía. Los estudios que apoyan esta teoría son pocos y se requiere de su ampliación.^9,10 En la década del 80, Drexhage y otros y McMullan describieron la presencia de un tipo de inmunoglobulinas (IgG) estimuladoras del crecimiento tiroideo (TGI) en pacientes con enfermedad de Graves y de Hashimoto, con bocios grandes, y en algunos pacientes con BDE.¹¹ Más recientemente Davies y otros, reportan haberlas encontrado en el 64 % de los pacientes con bocio esporádico.¹² Estas inmunoglobulinas parecen no actuar por el mecanismo de la adenilciclasa ni unirse específicamente al receptor de TSH.¹³ La posibilidad de cultivar células tiroideas en medios libres de suero ha permitido demostrar que no sólo la TSH influye en el crecimiento tiroideo, sino que existen otros factores de crecimiento como: el de tipo insulínico (IGF-1), el epidérmico (EGF) y el de fibroblastos (FGF), por mencionar algunos, capaces de lograr el mismo efecto.^14-18

Prevalencia y cuadro clínico

Su prevalencia es variable, según tipo de población. Se estima que el 4 % de la población general¹⁹ y alrededor del 5 % de la población de Estados Unidos,²⁰ sufre esta afección.
Al igual que el resto de las tiroidopatías es más frecuente en el sexo femenino.^21-25 Es también más frecuente durante la adolescencia y durante el embarazo,^26-29 en el primero de los casos se debe a un aumento de los estrógenos en esta etapa, lo que conlleva a un efecto en el nivel hipofisario aumentando la concentración de los receptores para la TRH y la respuesta de las células tirotropas a dicho péptido; en el segundo de los casos hay un aumento en el aclaramiento de yodo y gran parte del yoduro y las yodotironinas pasan al feto a través de la placenta lo que crea en la madre un defecto de yodo y yodotironinas (hipotiroidismo relativo) que es compensado al activar el eje hipófisis-tiroides, aumenta la TSH y el tiroides se torna bocioso.³⁰ En algunos pacientes regresa después de estos eventos y en otros persiste. El cuadro clínico, en general, resulta del aumento de volumen de la glándula y los síntomas pueden ser de tipo mecánico: disfagia, por compresión del esófago; disnea, por compresión de la tráquea; dilatación venosa que se exacerba al alzar los brazos (signo de Pemberton), por compromiso del retorno venoso; mareos y síncope, por compromiso arterial y de tipo estético. La compresión del nervio laríngeo recurrente sugiere carcinoma y el aumento de volumen y el dolor localizados, hemorragia. Desde el punto de vista bioquímico las determinaciones hormonales se encuentran en el rango normal.

Tratamiento médico

La historia de las enfermedades tiroideas se remonta a las primeras épocas conocidas de nuestra historia. El papiro de Ebers (1 500 años a.n.e.) describe el bocio y señala, desde ese entonces, 2 posibles tratamientos: la resección quirúrgica y la ingestión de sales de un sitio particular del Bajo Egipto (presumiblemente ricas en yodo).³¹
Nuestros antepasados, de forma general, empleaban algas, esponjas y otros productos marinos que hoy conocemos son ricos en yodo, sin embargo en la segunda mitad del siglo xix dicho tratamiento fue rechazado por la frecuente aparición del fenómeno de "Jod-basedow", de manera que las HT devinieron los medicamentos de mayor uso. En 1891, Murray comenzó a tratar a los pacientes mixedematosos con extracto de tiroides y posteriormente un médico de Edimburgo, el doctor Moyan Sunderland, fue el primero en sugerir el empleo de este medicamento en el bocio simple. Si realmente el paciente tiene una hipersecreción de TSH, el tratamiento con HT estaría justificado con el objetivo de suprimir esta hormona, sin embargo, sus concentraciones están dentro de límites normales en la mayoría de los pacientes,^9,32,33 lo que hace cuestionable la utilidad terapéutica de este proceder. La administración de las HT para ser eficaz debe ajustarse a las condiciones siguientes:³⁴
 

• Iniciarse en la fase temprana cuando no se ha producido la transformación nodular.
• La cantidad de HT debe ser una dosis subtóxica capaz de suprimir TSH, aproximadamente entre 180 mg de tiroides desecado (TD) o 200 mg de levotiroxina (L-T4).
• El tratamiento debe ser prolongado. La mejoría es proporcional al período de administración y el plazo para justificar la eficacia del tratamiento oscila entre 6 meses y 1 año.

Las HT son recetadas por los médicos con frecuencia, unas veces con sólidos criterios de uso, otras no.³⁵ La L-T4 sintética es la preparación tiroidea de uso más común en el tratamiento del hipotiroidismo y para la supresión de los niveles elevados de TSH en pacientes con nódulos tiroideos y/o aumento de volumen de la glándula.³⁶ El 1,2 % de la población en Suecia recibe L-T4 sintética³⁷ y alrededor de 18 000 000 de recetas de HT se llenan en Estados Unidos.³⁸ Todo esto nos da una medida de la magnitud del uso de las HT en la práctica médica. En los pacientes provenientes de áreas endémicas de déficit de yodo, la yodoterapia ha demostrado ser el tratamiento de elección del BDE.^39,40 Vitti y otros, en 1991 propusieron:
 

• Pacientes < 40 años: dosis supresivas.
• Pacientes > 40 años: dosis más juiciosa.
• TSH basal para descartar autonomía.

Después de los 60 años no se recomienda el uso de las HT por lo dudoso de su utilidad y por el peligro de las sobredosis. A pesar de que el paciente esté eutiroideo existe lo que se ha dado en llamar "hipertiroidismo químico" en pacientes tratados con L-T4 en los cuales las T4 está elevada por el agregado exógeno y clínicamente asintomáticos por estar la conversión de T4 a T3 disminuida; la T3 es el mayor indicador de posibilidad de hipertiroidismo en pacientes tratados con L-T4.³⁶ En nuestro país se ha seguido históricamente la siguiente pauta [Navarro D, Álvarez E. Bocio eutiroideo. Conducta clínico-terapéutica. En: La glándula tiroides. La Habana:Editorial Ciencias Médicas, 1992:48-59]:
 

• Bocio entre 40-60 g: dosis sustitutiva.
• Bocio mayor que 60 g o nodular: dosis supresiva.

Los reportes cada día más frecuentes, sobre la aparición de reacciones adversas a causa del uso crónico de las HT y a su sobredosificación como: taquicardia, arritmias, hipertensión arterial, embolismo cerebral, trastornos psiquiátricos e incluso muertes en ancianos^41-45 así como la desmineralización ósea en mujeres posmenopáusicas,⁴⁶ han llevado a la reconsideración de las bondades de dicha terapéutica en el BDE. El valor de la TSH basal o la respuesta de esta hormona a la estimulación con TRH, parecen ser de un valor indiscutible al descartar la presencia de autonomía tiroidea con supresión del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides. La abstención terapéutica constituye una indicación cuando el bocio ya no es tributario de tratamiento médico, pero aún no existe una indicación clara de cirugía.³⁰

Tratamiento quirúrgico

La cirugía de tiroides no comenzó a ser efectiva hasta finales del siglo xix ya que, entre otras razones, la riqueza vascular del tejido hacía que ante cualquier maniobra quirúrgica se produjeran grandes hemorragias.³¹
Hoy día se plantea que el tratamiento quirúrgico del bocio es fisiológicamente inconsistente ya que reduce la habilidad del tejido para satisfacer las necesidades hormonales del individuo, sin embargo es indicada en los casos siguientes:
 

• Síntomas obstructivos severos (disfagia y disfonía) a pesar del tratamiento médico con HT).
• Cuestiones cosméticas.
• Sospecha de que en su estadio multinodular albergue un carcinoma.
• Nódulos únicos.
• No tolerancia a las dosis requeridas para el tratamiento médico.

Con respecto al uso preventivo de las HT en la recidiva posquirúrgica del bocio, un estudio prospectivo en el año 1994, de 9 años previos de seguimiento, concluyó en que el uso de L-T4 (100 mg/d) no logró ningún efecto sobre la incidencia de recidiva posquirúrgica.⁴⁷ La tasa de recurrencia es baja, sin embargo, la tasa de morbilidad posquirúrgica es alta (disfonía frecuente); y en segunda, la enfermedad no parece curarse con la tiroidectomía. En la tabla se recogen los resultados de algunos autores, con el uso de las HT, en el bocio simple.
Tabla. Resultados de algunos autores durante estos 100 años de tratamiento en el BDE

Ref.	Autor (Año)	n	Medicamento	Dosis diaria	Duración	Respuesta satisfactoria	Observaciones
*	Bruns 1896	326	TD	-	-	75	Mejor respuesta en jóvenes con bocios recientes
48	Greer 1953	50	TD	2!3 g	-	76	No influyeron la edad, sexo ni
		40	No TTO	-		15	el tiempo de evolución
49	Badillo 1963	21	L-T3	75 mg	12 sem	57	Posible inclusión de
		16	Placebo	-		10	hipotiroideos
50	Gutteridge 1978	21	L-T4	200 mg	6-36 sem	57	Mejor respuesta en bocios pequeños de etiología autoinmune
51	Doniach 1979	-	L-T4	-	-	75	Mejor respuesta en jovénes con menor T. Evol. TodosT. de Hashimoto
52	Ashcrsft 1981	446	-	-	-	37	Todos los pacientes tenían nódulos
53	Perrild 1982	30	L-T4	100 mg	12m	NS	Disminución significativa en los primeros 3 meses. En los tratados
		33	L-T4	150 mg		NS	con L-T4 hubo recidiva al suspender el TTO
		17	L-T4	200 mg		p<0 center="">
		30	L-T3	60 mg		p<0 center="">
54	Olbricht 1984	20	L-T4	100 mg	12 m	70	Respuesta evidente con L-T4 a
		20	Yodo	500 mg		4	los 3 meses
55	Faldt!Rasmussen 1984	19	L!T3	60 mg	12 m	p<0 center="">	No recidiva al suspender TTO
56	Berghout 1989	113	Cirugía	-	-	82,3	En el 17,7 % recidivó el bocio
57	Berghout 1990	26	Placebo	-	9 m	aumentó	Recidiva tras suspender el tratamiento
		26	L-T4	2,5 mg/Peg		58
		26	L-T4+CBZ	2,5 mg/kg+40 mg		35
58	Hegedus 1991	13	L-T4	90-150 mg	24 m	p<0 center="">	T.Hashimoto hipotiroideas.
59	Hinenkel 1992	30	Yodo	150 mg	6 m	18,5 a 8,8 ml	Posible inclusión de pacientes
		30	L-T4	100 mg		14,1 a 8,3 ml	bocio endémico. Recidiva al
		30	L-T4 + Yodo	50 mg + 100 mg		17,2 a 8,3 ml	suspender TTO en el grupo conL-T4
60	Papini	51	L-T4	-	-	NS	Nódulos tiroideos
		50	Placebo	-	-	No cambios
49	Bistrop 1994	40	L-T4	100 mg	9 años	85,5 años	Casos operados previamente
		60	No TTo	-		78,2
61	Pavón de Paz 1996	39	L-T4	100 mg	12 m	NS	Nódulos tiroideos

^* Referido por Greer 1953⁴⁸ L-T4= Levotiroxina sódica L-T3= Liotironina TD= Tiroides desecado Por todo lo anterior se concluye que el tratamiento del BDE, aparejado a los recientes descubrimientos en cuanto a su patogenia, ha resultado en nuevos enfoques terapéuticos. La cirugía ha perdido lugar y cada día se hace más cuestionable el empleo de las HT durante toda la vida. Si bien es cierto que en un porcentaje de los casos el bocio se reduce, en otros la aparición de peligrosas reacciones adversas conspira contra su indicación. A nuestro juicio esta modalidad terapéutica debe explotarse cuando las determinaciones de TSH lo justifiquen y en períodos críticos, díganse la pubertad y el embarazo. Todo parece indicar que en los pacientes jóvenes, con bocios pequeños y de corto tiempo de evolución, y donde se demuestre su etiología autoinmune, se obtienen los mejores resultados.

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Recibido: 8 de mayo de 1998. Aprobado: 19 de julio de 1999.
Dr. Mayque Guzmán Cayado. Hospital General "Ciro Redondo", Artemisa, La Habana, Cuba.