HIPERTIROIDISMO

QuÉ es la glandula tiroides?

La glandula tiroides tiene forma de mariposa y normalmente se localiza en la parte de adelante del cuello, su trabajo es formar las hormonas tiroideas, volcarlas al torrente sanguineo y entregarla a todos los tejidos del cuerpo.
Las hormonas tiroideas ayudan al cuerpo a utilizar energia, mantener la temperatura corporal y a que el cerebro, el corazon, los musculos y otros organos funcionen normalmente.

¿QuÉ es el hipertiroidismo?

El término hipertiroidismo se refiere a cualquier condición en la cual existe demasiada hormona tiroidea en el organismo. En otras palabras, la glándula tiroides está hiper-activa.

¿CuÁles son los sÍntomas del hipertiroidismo?

La hormona tiroidea generalmente controla el ritmo de todos los procesos en el cuerpo. Este ritmo se conoce como su metabolismo. Si existe demasiada hormona tiroidea, toda función del cuerpo tiende a acelerarse. Por lo tanto, no es de sorprender que los síntomas de hipertiroidismo sean nerviosismo, irritabilidad, aumento de la sudoración, palpitaciones, temblor de las manos, ansiedad, dificultad para dormir, adelgazamiento de la piel, cabello fino y quebradizo, y debilidad muscular – especialmente en los brazos y muslos. Usted podrá tener defecación más frecuente, pero la diarrea es poco común. Puede perder peso a pesar de tener un buen apetito y, en el caso de las mujeres, el flujo menstrual puede hacerse más ligero y los periodos menstruales ocurrir con menos frecuencia.
El hipertiroidismo generalmente comienza lentamente. Al principio los síntomas pueden confundirse con el simple nerviosismo debido al estrés. Si usted ha estado tratando de perder peso por medio de dietas, puede sentirse complacido con los resultados hasta que el hipertiroidismo, que ha acelerado la pérdida de peso, ocasione otros problemas.
En la enfermedad de Graves, que es la forma más común de hipertiroidismo, los ojos pueden verse grandes porque los párpados superiores están levantados. A veces, uno o ambos ojos pueden protruir. Algunos pacientes tienen inflamación en la parte anterior del cuello debido a un agrandamiento de la glándula tiroides (bocio)

¿CuÁl es la causa del hipertiroidismo?

La causa más frecuente (en más del 70% de las personas) es la sobreproducción de hormona tiroidea por parte de la glándula tiroides. Esta condición también se conoce como enfermedad de Graves (Véase el folleto Enfermedad de Graves para más detalles). La enfermedad de Graves es causada por anticuerpos en la sangre, los cuales estimulan a la glándula tiroides a crecer y a segregar exceso de hormona tiroidea. Este tipo de hipertiroidismo tiende a ocurrir en familias, y es más frecuente en mujeres jóvenes. Se sabe muy poco el por qué algunas personas adquieren esta enfermedad. Otro tipo de hipertiroidismo se caracteriza por uno o varios bultos en la tiroides que pueden crecer gradualmente y aumentar su actividad, de modo que la cantidad de hormona tiroidea liberada en la sangre es mayor que lo normal. Esta condición se conoce como Bocio tóxico nodular o multinodular. También, las personas pueden tener síntomas temporales de hipertiroidismo si tienen una afección llamada tiroiditis. Esta es causada por un problema con el sistema inmune o una infección viral que hace que la glándula libere hormona tiroidea. También puede ser causado por la ingestión de cantidad excesiva de hormona tiroidea en forma de tabletas.

¿CÓmo se diagnostica el hipertiroidismo?

Si su médico sospecha que usted tiene hipertiroidismo, hacer el diagnóstico generalmente es fácil. Un simple examen físico generalmente detectará una glándula tiroidea grande y un pulso rápido. El médico también buscará piel húmeda y suave y temblor de los dedos. Sus reflejos probablemente estarán aumentados, y sus ojos también pueden presentar ciertas anormalidades si usted tiene la enfermedad de Graves.
El diagnóstico de hipertiroidismo será confirmado con pruebas de laboratorio que miden la cantidad de hormonas tiroideas –tiroxina (T4) y triyodotironina (T3)- y hormona estimulante de la tiroides (TSH) en la sangre. Un nivel alto de hormonas tiroideas, unido a un nivel bajo de TSH es común cuando la glándula esta hiperactiva. Si las pruebas de sangre demuestran que su tiroides está hiperactiva, su médico quizás quiera obtener una imágen de su tiroides (un centellograma tiroideo). El centellograma averiguará si toda su glándula está hiperactiva o si usted tiene un bocio tóxico nodular o una tiroiditis (inflamación de la tiroides). Al mismo tiempo se puede hacer una prueba que mide la capacidad de la glándula de almacenar yodo.

¿CÓmo se trata el hipertiroidismo?

No existe un tratamiento único que sea el mejor para todos los pacientes con hipertiroidismo. El tratamiento que su médico seleccionará depende de su edad, el tipo de hipertiroidismo que usted tiene, la severidad de su hipertiroidismo y otras condiciones médicas que puedan afectar su salud. Sería una buena idea consultar con un médico que tenga experiencia en el tratamiento de pacientes hipertiroideos. Si usted no tiene bien aclarado o no está convencido acerca del plan de tratamiento, es buena idea buscar una segunda opinión.
Drogas antitiroideas.
Drogas conocidas como agentes antitiroideos- metimazol (Tapazol®) o propiltiouracilo (PTU) – pueden ser recetadas si su médico decide tratar el hipertiroidismo obstruyendo la capacidad de la glándula tiroides de producir hormona tiroidea. Estas drogas funcionan bien para controlar la glándula hiperactiva, controlar el hipertiroidismo rápidamente sin causar daño permanente a la glándula tiroides. En un 20-30% de pacientes con enfermedad de Graves, el tratamiento con drogas antitiroideas por un período de 12 a 18 meses resultará en una remisión prolongada de la enfermedad. Para los pacientes con bocio tóxico nodular o multinodular, las drogas antitiroideas se usan como preparación ya sea para tratamiento con yodo radiactivo o cirugía.
Las drogas antitiroideas causan reacciones alérgicas en aproximadamente un 5% de los pacientes que las toman. Reacciones menores frecuentes son erupciones rojizas de la piel, picazón en la piel y ocasionalmente fiebre y dolor de las articulaciones. Un efecto colateral más raro (ocurre en 1 de cada 500 pacientes) pero más serio es una disminución en el número de glóbulos blancos. Esto puede disminuir su resistencia a las infecciones. Muy raramente estos glóbulos blancos pueden desaparecer por completo, produciendo una condición conocida como agranulocitosis, un problema potencialmente fatal si sobreviene una infección seria. Si usted está tomando una de estas drogas y adquiere una infección tal como fiebre o dolor de garganta, usted debe dejar de tomar la droga de inmediato y hacer un recuento de glóbulos blancos ese mismo día. Aun si la droga ha reducido su recuento de glóbulos blancos, este se normalizará si la droga se suspende de inmediato. Pero si usted continúa tomando una de estas drogas a pesar de la disminución de los glóbulos blancos, existe el riesgo de una infección más seria que puede poner en peligro su vida. El daño al hígado es otro efecto colateral muy raro. Usted debe dejar de tomar el medicamento y comunicarse con su médico si desarrolla un color amarillo de los ojos, orina oscura, fatiga severa o dolor abdominal.
Yodo radiactivo
Otra manera de tratar el hipertiroidismo es dañando o destruyendo las células tiroideas que producen hormona tiroidea. Como estas células necesitan yodo para producir hormona tiroidea, ellas captarán cualquier forma de yodo que esté en la sangre, sea este radiactivo o no. El yodo radiactivo utilizado en este tratamiento se administra via oral, usualmente en forma de una cápsula pequeña que se toma una sola vez. Una vez que se traga, el yodo radiactivo penetra en la corriente sanguínea y es captado rápidamente por las células tiroideas hiperactivas. El yodo radiactivo que no es captado por las células tiroideas desaparece del cuerpo en cuestión de días. Es eliminado en la orina o transformado por descomposición en un estado no radiactivo. En un período de varias semanas a varios meses (durante el cual se puede utilizar tratamiento con drogas para controlar los síntomas) el yodo radiactivo daña las células que lo han captado. Como resultado la tiroides o los nódulos tiroideos se reducen de tamaño, y el nivel de hormona tiroidea en la sangre vuelve a lo normal. A veces, los pacientes seguirán teniendo hipertiroidismo, pero generalmente menos severo que antes. Para estos pacientes, se puede utilizar un segundo tratamiento si es necesario. Más frecuentemente, después de unos pocos meses sobrevendrá el hipotiroidismo (una glándula hipo-activa). De hecho, la mayoría de los pacientes que son tratados con yodo radiactivo desarrollarán hipotiroidismo después de un periodo de meses a años. El hipotiroidismo puede ser tratado fácilmente con un suplemento de hormona tiroidea que se toma una vez al día (Véase el folleto de Hipotiroidismo).
El yodo radiactivo se ha utilizado para tratar pacientes con hipertiroidismo por más de 60 años. Debido a la preocupación de que el yodo radiactivo pudiera de alguna manera dañar otras células del cuerpo, producir cáncer o tener otros efectos a largo plazo no deseados tales como infertilidad o defectos de nacimiento, los primeros médicos que utilizaron el yodo radiactivo tuvieron mucho cuidado de tratar sólo pacientes adultos y de observarlos cuidadosamente por el resto de sus vidas. Afortunadamente, ninguna complicación del tratamiento con yodo radiactivo ha sido aparente después de muchas décadas de cuidadoso seguimiento de los pacientes. Como consecuencia, en los Estados Unidos, más del 70% de los adultos que desarrollan hipertiroidismo son tratados con yodo radiactivo. Cada vez más niños están siendo también tratados con yodo radiactivo.
CirugÍa
Su hipertiroidismo puede ser curado en forma permanente removiendo quirúrgicamente la mayor parte de su glándula tiroides. Este procedimiento es mejor que lo realice un cirujano con suficiente experiencia en cirugía de tiroides. La operación puede ser riesgosa a menos que su hipertiroidismo haya sido primero controlado por una droga antitiroidea (véase mas arriba) o una droga beta-bloqueante (véase más adelante). Usualmente, durante unos días antes de la cirugía, su cirujano puede indicarle tomar unas gotas de yodo no radiactivo – bien sea yodo Lugol o yoduro de potasio sobresaturado (SSKI). Este yodo adicional reduce el suministro de sangre a la glándula tiroides haciendo la cirugía más fácil y más segura. Aunque cualquier cirugía conlleva riesgos, complicaciones importantes de la cirugía de tiroides ocurren en menos del 1% de los pacientes operados por un cirujano con experiencia. Estas complicaciones incluyen daño a las glándulas paratiroides que rodean a la tiroides y controlan sus niveles de calcio en el cuerpo (ocasionando problemas con niveles de calcio bajos) y daño a los nervios que controlan las cuerdas vocales (causando voz ronca).
Después de que la glándula tiroides es extraída quirúrgicamente, la causa de su hipertiroidismo ha sido eliminada y probablemente usted desarrollará hipotiroidismo. Al igual que con el hipotiroidismo que ocurre después del tratamiento con yodo radiactivo, los niveles de hormona tiroidea en la sangre pueden normalizarse tomando una vez al día un suplemento de hormona tiroidea.
Betabloqueantes.
Sin importar cual de estos tres métodos de tratamiento usted reciba para su hipertiroidismo, su médico podrá prescribir una clase de medicamentos conocidos como agentes betabloqueantes, los cuales obstruyen la acción de la hormona tiroidea en el cuerpo. Generalmente estos medicamentos le harán sentir mejor en cuestión de horas, aun cuando ellos no cambian los altos niveles de hormona tiroidea en la sangre. Estas drogas pueden ser extremadamente útiles en reducir su frecuencia cardíaca, los temblores y el nerviosismo hasta que una de las otras formas de tratamiento haya tenido la oportunidad de ejercer su efecto. La primera de estas drogas que se desarrolló fue el propanolol (Inderal®). Algunos médicos hoy día prefieren usar drogas relacionadas con ésta, pero de más larga duración, tales como el atenolol (Tenormin®), metoprolol (Lopressor®), nadolol (Corgard®) e Inderal-LA® debido a que su dosificación de una a dos veces al día es más conveniente.

Otros miembros de la familia a riesgo

Debido a que el hipertiroidismo, especialmente la enfermedad de Graves, puede ocurrir en familias, el examen de otros miembros de su familia puede descubrir otros individuos con problemas de tiroides.

BOCIO SIMPLE DIFUSO.

El Bocio Difuso Eutiroideo (BDE) constituye hasta hoy día uno de los temas polémicos en cuanto a su patogenia, y por tanto, a su tratamiento. La terapéutica a base de hormonas tiroideas (HT), está sujeta a una serie de indicaciones que han variado con el decursar de los años y para muchos es puesta en duda por la alta tasa de recidiva tras su suspensión, así como por la aparición de reacciones adversas. La cirugía consta de indicaciones cada vez más precisas y es cuestionable su operatividad. Con el presente trabajo nos proponemos poner de manifiesto los principales factores involucrados en su patogenia y los criterios seguidos para su tratamiento así como los resultados de algunos autores con ambos tratamientos: médico y quirúrgico.
Descriptores DeCS: BOCIO/etiología; BOCIO/terapia; HORMONAS TIROIDEAS/uso terapéutico.

 Definición, etiología y patogenia

El bocio difuso eutiroideo (BDE), bocio simple, bocio no tóxico o bocio esporádico, se define como todo aquel aumento de volumen de la glándula tiroides, no asociado a hiper o hipotiroidismo, y que además no resulta de un proceso infeccioso o neoplásico de dicha glándula; sus causas son las siguientes:¹
 

• Déficit de yodo.
• Alimentos o medicamentos bociógenos: yoduros (tratamiento de la EPOC), carbonato de litio (antipsicótico), verduras (tioglucósidos de coles y bocioína de raíces y semillas) y mandioca (glucósidos cianógenos).
• Menarquia, embarazo y anticonceptivos orales (AO).
• Tiroiditis de Hashimoto.
• Tiroiditis subaguda.
• Síntesis hormonal inadecuada por defecto enzimático hereditario: Disminución del transporte de yodo, déficit de peroxidasa (TPO), disminución del acoplamiento de tirosinas, disminución o ausencia de desyodasa de yodotirosinas de forma que el yodo no se conserve dentro de la gándula y aumento de la producción de yodoproteínas metabólicamente inactivas en el tiroides.
• Deficiencia hereditaria en los receptores de tiroxina en la membrana de la célula.
• Neoplasias benignas y malignas (esta última causa aparece excluida conceptualmente).

La teoría más tradicional, en cuanto a su patogenia, plantea que el bocio representa una respuesta compensadora ante una gama de factores que, de una forma u otra, afectan su eficacia en la elaboración de hormonas tiroideas (HT), lo que provocaría disminución de sus niveles plasmáticos y activación del mecanismo de retroalimentación hipofisario con hipersecreción de tirotropina (TSH), o quizás un aumento de la sensibilidad de los tirocitos a esta última, lo cual incrementa la actividad hormonosintetizadora y, además, produce aumento de volumen de la glándula; resultando en un paciente eutiroideo pero bocioso. En muchos de estos sujetos resulta imposible demostrar la presencia de un factor bociogénico extrínseco, por lo que desde los estudios iniciados por McGir y Hutchinson y sobre todo por Stanbury en 1955, se ha especulado que causas intrínsecas, probablemente congénitas sean las responsables del bocio.^2-8 Se piensa en una causa autoinmune del BDE en aquellos pacientes en quienes concomitan otros fenómenos de tipo inmunológico y en los que el bocio recidiva después de la cirugía. Los estudios que apoyan esta teoría son pocos y se requiere de su ampliación.^9,10 En la década del 80, Drexhage y otros y McMullan describieron la presencia de un tipo de inmunoglobulinas (IgG) estimuladoras del crecimiento tiroideo (TGI) en pacientes con enfermedad de Graves y de Hashimoto, con bocios grandes, y en algunos pacientes con BDE.¹¹ Más recientemente Davies y otros, reportan haberlas encontrado en el 64 % de los pacientes con bocio esporádico.¹² Estas inmunoglobulinas parecen no actuar por el mecanismo de la adenilciclasa ni unirse específicamente al receptor de TSH.¹³ La posibilidad de cultivar células tiroideas en medios libres de suero ha permitido demostrar que no sólo la TSH influye en el crecimiento tiroideo, sino que existen otros factores de crecimiento como: el de tipo insulínico (IGF-1), el epidérmico (EGF) y el de fibroblastos (FGF), por mencionar algunos, capaces de lograr el mismo efecto.^14-18

Prevalencia y cuadro clínico

Su prevalencia es variable, según tipo de población. Se estima que el 4 % de la población general¹⁹ y alrededor del 5 % de la población de Estados Unidos,²⁰ sufre esta afección.
Al igual que el resto de las tiroidopatías es más frecuente en el sexo femenino.^21-25 Es también más frecuente durante la adolescencia y durante el embarazo,^26-29 en el primero de los casos se debe a un aumento de los estrógenos en esta etapa, lo que conlleva a un efecto en el nivel hipofisario aumentando la concentración de los receptores para la TRH y la respuesta de las células tirotropas a dicho péptido; en el segundo de los casos hay un aumento en el aclaramiento de yodo y gran parte del yoduro y las yodotironinas pasan al feto a través de la placenta lo que crea en la madre un defecto de yodo y yodotironinas (hipotiroidismo relativo) que es compensado al activar el eje hipófisis-tiroides, aumenta la TSH y el tiroides se torna bocioso.³⁰ En algunos pacientes regresa después de estos eventos y en otros persiste. El cuadro clínico, en general, resulta del aumento de volumen de la glándula y los síntomas pueden ser de tipo mecánico: disfagia, por compresión del esófago; disnea, por compresión de la tráquea; dilatación venosa que se exacerba al alzar los brazos (signo de Pemberton), por compromiso del retorno venoso; mareos y síncope, por compromiso arterial y de tipo estético. La compresión del nervio laríngeo recurrente sugiere carcinoma y el aumento de volumen y el dolor localizados, hemorragia. Desde el punto de vista bioquímico las determinaciones hormonales se encuentran en el rango normal.

Tratamiento médico

La historia de las enfermedades tiroideas se remonta a las primeras épocas conocidas de nuestra historia. El papiro de Ebers (1 500 años a.n.e.) describe el bocio y señala, desde ese entonces, 2 posibles tratamientos: la resección quirúrgica y la ingestión de sales de un sitio particular del Bajo Egipto (presumiblemente ricas en yodo).³¹
Nuestros antepasados, de forma general, empleaban algas, esponjas y otros productos marinos que hoy conocemos son ricos en yodo, sin embargo en la segunda mitad del siglo xix dicho tratamiento fue rechazado por la frecuente aparición del fenómeno de "Jod-basedow", de manera que las HT devinieron los medicamentos de mayor uso. En 1891, Murray comenzó a tratar a los pacientes mixedematosos con extracto de tiroides y posteriormente un médico de Edimburgo, el doctor Moyan Sunderland, fue el primero en sugerir el empleo de este medicamento en el bocio simple. Si realmente el paciente tiene una hipersecreción de TSH, el tratamiento con HT estaría justificado con el objetivo de suprimir esta hormona, sin embargo, sus concentraciones están dentro de límites normales en la mayoría de los pacientes,^9,32,33 lo que hace cuestionable la utilidad terapéutica de este proceder. La administración de las HT para ser eficaz debe ajustarse a las condiciones siguientes:³⁴
 

• Iniciarse en la fase temprana cuando no se ha producido la transformación nodular.
• La cantidad de HT debe ser una dosis subtóxica capaz de suprimir TSH, aproximadamente entre 180 mg de tiroides desecado (TD) o 200 mg de levotiroxina (L-T4).
• El tratamiento debe ser prolongado. La mejoría es proporcional al período de administración y el plazo para justificar la eficacia del tratamiento oscila entre 6 meses y 1 año.

Las HT son recetadas por los médicos con frecuencia, unas veces con sólidos criterios de uso, otras no.³⁵ La L-T4 sintética es la preparación tiroidea de uso más común en el tratamiento del hipotiroidismo y para la supresión de los niveles elevados de TSH en pacientes con nódulos tiroideos y/o aumento de volumen de la glándula.³⁶ El 1,2 % de la población en Suecia recibe L-T4 sintética³⁷ y alrededor de 18 000 000 de recetas de HT se llenan en Estados Unidos.³⁸ Todo esto nos da una medida de la magnitud del uso de las HT en la práctica médica. En los pacientes provenientes de áreas endémicas de déficit de yodo, la yodoterapia ha demostrado ser el tratamiento de elección del BDE.^39,40 Vitti y otros, en 1991 propusieron:
 

• Pacientes < 40 años: dosis supresivas.
• Pacientes > 40 años: dosis más juiciosa.
• TSH basal para descartar autonomía.

Después de los 60 años no se recomienda el uso de las HT por lo dudoso de su utilidad y por el peligro de las sobredosis. A pesar de que el paciente esté eutiroideo existe lo que se ha dado en llamar "hipertiroidismo químico" en pacientes tratados con L-T4 en los cuales las T4 está elevada por el agregado exógeno y clínicamente asintomáticos por estar la conversión de T4 a T3 disminuida; la T3 es el mayor indicador de posibilidad de hipertiroidismo en pacientes tratados con L-T4.³⁶ En nuestro país se ha seguido históricamente la siguiente pauta [Navarro D, Álvarez E. Bocio eutiroideo. Conducta clínico-terapéutica. En: La glándula tiroides. La Habana:Editorial Ciencias Médicas, 1992:48-59]:
 

• Bocio entre 40-60 g: dosis sustitutiva.
• Bocio mayor que 60 g o nodular: dosis supresiva.

Los reportes cada día más frecuentes, sobre la aparición de reacciones adversas a causa del uso crónico de las HT y a su sobredosificación como: taquicardia, arritmias, hipertensión arterial, embolismo cerebral, trastornos psiquiátricos e incluso muertes en ancianos^41-45 así como la desmineralización ósea en mujeres posmenopáusicas,⁴⁶ han llevado a la reconsideración de las bondades de dicha terapéutica en el BDE. El valor de la TSH basal o la respuesta de esta hormona a la estimulación con TRH, parecen ser de un valor indiscutible al descartar la presencia de autonomía tiroidea con supresión del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides. La abstención terapéutica constituye una indicación cuando el bocio ya no es tributario de tratamiento médico, pero aún no existe una indicación clara de cirugía.³⁰

Tratamiento quirúrgico

La cirugía de tiroides no comenzó a ser efectiva hasta finales del siglo xix ya que, entre otras razones, la riqueza vascular del tejido hacía que ante cualquier maniobra quirúrgica se produjeran grandes hemorragias.³¹
Hoy día se plantea que el tratamiento quirúrgico del bocio es fisiológicamente inconsistente ya que reduce la habilidad del tejido para satisfacer las necesidades hormonales del individuo, sin embargo es indicada en los casos siguientes:
 

• Síntomas obstructivos severos (disfagia y disfonía) a pesar del tratamiento médico con HT).
• Cuestiones cosméticas.
• Sospecha de que en su estadio multinodular albergue un carcinoma.
• Nódulos únicos.
• No tolerancia a las dosis requeridas para el tratamiento médico.

Con respecto al uso preventivo de las HT en la recidiva posquirúrgica del bocio, un estudio prospectivo en el año 1994, de 9 años previos de seguimiento, concluyó en que el uso de L-T4 (100 mg/d) no logró ningún efecto sobre la incidencia de recidiva posquirúrgica.⁴⁷ La tasa de recurrencia es baja, sin embargo, la tasa de morbilidad posquirúrgica es alta (disfonía frecuente); y en segunda, la enfermedad no parece curarse con la tiroidectomía. En la tabla se recogen los resultados de algunos autores, con el uso de las HT, en el bocio simple.
Tabla. Resultados de algunos autores durante estos 100 años de tratamiento en el BDE

Ref.	Autor (Año)	n	Medicamento	Dosis diaria	Duración	Respuesta satisfactoria	Observaciones
*	Bruns 1896	326	TD	-	-	75	Mejor respuesta en jóvenes con bocios recientes
48	Greer 1953	50	TD	2!3 g	-	76	No influyeron la edad, sexo ni
		40	No TTO	-		15	el tiempo de evolución
49	Badillo 1963	21	L-T3	75 mg	12 sem	57	Posible inclusión de
		16	Placebo	-		10	hipotiroideos
50	Gutteridge 1978	21	L-T4	200 mg	6-36 sem	57	Mejor respuesta en bocios pequeños de etiología autoinmune
51	Doniach 1979	-	L-T4	-	-	75	Mejor respuesta en jovénes con menor T. Evol. TodosT. de Hashimoto
52	Ashcrsft 1981	446	-	-	-	37	Todos los pacientes tenían nódulos
53	Perrild 1982	30	L-T4	100 mg	12m	NS	Disminución significativa en los primeros 3 meses. En los tratados
		33	L-T4	150 mg		NS	con L-T4 hubo recidiva al suspender el TTO
		17	L-T4	200 mg		p<0 center="">
		30	L-T3	60 mg		p<0 center="">
54	Olbricht 1984	20	L-T4	100 mg	12 m	70	Respuesta evidente con L-T4 a
		20	Yodo	500 mg		4	los 3 meses
55	Faldt!Rasmussen 1984	19	L!T3	60 mg	12 m	p<0 center="">	No recidiva al suspender TTO
56	Berghout 1989	113	Cirugía	-	-	82,3	En el 17,7 % recidivó el bocio
57	Berghout 1990	26	Placebo	-	9 m	aumentó	Recidiva tras suspender el tratamiento
		26	L-T4	2,5 mg/Peg		58
		26	L-T4+CBZ	2,5 mg/kg+40 mg		35
58	Hegedus 1991	13	L-T4	90-150 mg	24 m	p<0 center="">	T.Hashimoto hipotiroideas.
59	Hinenkel 1992	30	Yodo	150 mg	6 m	18,5 a 8,8 ml	Posible inclusión de pacientes
		30	L-T4	100 mg		14,1 a 8,3 ml	bocio endémico. Recidiva al
		30	L-T4 + Yodo	50 mg + 100 mg		17,2 a 8,3 ml	suspender TTO en el grupo conL-T4
60	Papini	51	L-T4	-	-	NS	Nódulos tiroideos
		50	Placebo	-	-	No cambios
49	Bistrop 1994	40	L-T4	100 mg	9 años	85,5 años	Casos operados previamente
		60	No TTo	-		78,2
61	Pavón de Paz 1996	39	L-T4	100 mg	12 m	NS	Nódulos tiroideos

^* Referido por Greer 1953⁴⁸ L-T4= Levotiroxina sódica L-T3= Liotironina TD= Tiroides desecado Por todo lo anterior se concluye que el tratamiento del BDE, aparejado a los recientes descubrimientos en cuanto a su patogenia, ha resultado en nuevos enfoques terapéuticos. La cirugía ha perdido lugar y cada día se hace más cuestionable el empleo de las HT durante toda la vida. Si bien es cierto que en un porcentaje de los casos el bocio se reduce, en otros la aparición de peligrosas reacciones adversas conspira contra su indicación. A nuestro juicio esta modalidad terapéutica debe explotarse cuando las determinaciones de TSH lo justifiquen y en períodos críticos, díganse la pubertad y el embarazo. Todo parece indicar que en los pacientes jóvenes, con bocios pequeños y de corto tiempo de evolución, y donde se demuestre su etiología autoinmune, se obtienen los mejores resultados.

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Recibido: 8 de mayo de 1998. Aprobado: 19 de julio de 1999.
Dr. Mayque Guzmán Cayado. Hospital General "Ciro Redondo", Artemisa, La Habana, Cuba.

HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO

Hipertiroidismo subclínico

Subclinical hyperthyroidism

Lisbet Rodríguez Fernández^I; Marelys Yanes Quesada^II; Alina Acosta Cedeño^I; Gilda Monteagudo Peña^III; Abdel del Busto^IV; Ana Margarita Montero Molina^IV 

^IEspecialista de I Grado en Endocrinología. Instituto Nacional de Endocrinología (INEN). La Habana, Cuba.
^II Especialista de I Grado en Endocrinología. Asistente. Investigadora Agregada. INEN. La Habana, Cuba.
^IIIEspecialista de II Grado en Endocrinología. Profesora e Investigadora Auxiliar. INEN. La Habana, Cuba.
^IVResidente de Endocrinología. INEN. La Habana, Cuba.

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RESUMEN
El hipertiroidismo subclínico se define por la presencia de niveles disminuidos o no detectables de tirotropina, asociados a concentración de tetrayodotironina y triyodotironina libres dentro de parámetros normales. Su prevalencia en la población varía entre un 0,5 y un 16 % aproximadamente, y es el tratamiento con levotiroxina sódica la causa más frecuente. No siempre resulta tan asintomático, y las afectaciones principales ocurren sobre el sistema cardiovascular y óseo. Esta condición médica puede ser reversible espontáneamente. Por lo controversial del tema, el presente trabajo trata los aspectos clínicos más relevantes y la conducta a seguir.
Palabras clave: Hipertiroidismo subclínico.

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ABSTRACT

Subclinical hyperthyroidism is defined by presence of decreased o non-detected levels of thyrotropin, associated with free concentrations of tetraiodothyronine and triiodothyromime within normal parameters. Its prevalence in population differs between 0,5 % and 16 % approximately, and the sodium Levothyroxine treatment is the more frequent cause. Not always it is so asymptomatic, and main affections occur on cardiovascular and osseous system. This medical condition may be spontaneously reversible. Due to controversial of this topic, present paper approaching the more significant clinical features and the strategy to go on.
Key words: Subclinical hyperthyroidism.

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INTRODUCCIÓN
El hipertiroidismo subclínico se caracteriza por la presencia de niveles disminuidos o no detectables de tirotropina (TSH) en relación con el rango de referencia establecido (0,3 a 3,75 mUI/L), asociados a la concentración de tetrayodotironina (T4) y triyodotironina (T3) libres dentro de parámetros normales en relación con el rango de referencia del laboratorio.^1-3 La definición está basada, por tanto, en criterios de laboratorio y no clínicos. Con el desarrollo de ensayos clínicos de segunda y tercera generación para la determinación de TSH, este trastorno ha resultado ser relativamente frecuente en la práctica endocrinológica. Sin embargo, existen controversias respecto a la conducta a tomar con estos pacientes, que al diagnóstico, presentan pocas o ninguna manifestación clínica.^1-3 El objetivo de este trabajo es brindar una panorámica sobre los aspectos clínicos, así como el tratamiento de este trastorno sobre el que no existe consenso internacional ni valores de corte de TSH que indiquen cuándo instaurar tratamiento específico, permitiendo una mejor comprensión y facilitando la conducta a seguir por los especialistas relacionados con el tema.
Esta situación bioquímica, tiene importancia por 3 razones fundamentales: la posibilidad de que ocurra una progresión a un hipertiroidismo bien establecido, los efectos cardiovasculares frecuentes en los individuos afectados y las consecuencias sobre el esqueleto.^1-3 Estos cambios alteran la calidad de vida de los pacientes, sobre todo, en el adulto mayor, e incrementan el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular, así como la incidencia de fracturas óseas.^1,4,5
Epidemiología
En general se estima que la prevalencia de hipertiroidismo en la población es de un 1 % aproximadamente, pero en el caso del hipertiroidismo subclínico no se conoce bien. En diferentes estudios publicados la prevalencia de esta condición médica varía entre un 0,5 y un 16 %.^6,7 En Cuba no existen estudios estadísticos que reflejen su prevalencia. No hemos encontrado publicaciones realizadas en nuestro país relacionadas con este tema.
Etiología y diagnóstico diferencial
El hipertiroidismo subclínico es clasificado como endógeno en pacientes con producción de hormona tiroidea asociada a enfermedad de Graves-Basedow, bocio multinodular tóxico y adenoma tóxico, entre otras causas, y como exógeno, cuando la concentración disminuida o no detectable de tirotropina ocurre como resultado de la administración de hormonas tiroideas.^1-3,8
La causa más frecuente es el tratamiento con levotiroxina sódica, y ocurre cuando la dosis empleada está por encima de las necesidades fisiológicas, en pacientes que tienen indicado este medicamento con el objetivo de sustituir o suprimir la función tiroidea. Con poca frecuencia puede observarse como consecuencia de la administración subrepticia de estos fármacos.^1-3,9
Es importante señalar que en los adultos mayores el ritmo de aclaramiento plasmático de las hormonas tiroideas puede estar disminuido, y esto podría acompañarse de TSH disminuida sin manifestaciones clínicas de tirotoxicosis. Resulta necesario realizar el diagnóstico diferencial con la ingestión de algunos fármacos que pueden causar este trastorno (glucocorticoides, los agonistas de la somatostatina y la nandrolona). Otros medicamentos pueden producir aumento de la concentración de las hormonas tiroideas, como ocurre con la amiodarona o la ingestión de yodo en zonas de bocio endémico. La carbamazepina, la fenitoína y los salicilatos son capaces de desplazar las hormonas tiroideas de los sitios de unión a proteínas. En estos casos la realización de una historia clínica cuidadosa permitirá realizar un diagnóstico adecuado, y por tanto, tomar una conducta correcta.^1-3,9,10
Manifestaciones clínicas
Existen varias investigaciones que reportan una disminución en la calidad de vida de los pacientes con manifestaciones de hiperfunción tiroidea subclínica. Los síntomas que pueden presentarse incluyen las palpitaciones, el temblor fino, la intolerancia al calor, las sudoraciones y el insomnio.¹⁰
Efectos sobre la esfera psíquica
La mayoría de los estudios realizados en pacientes con hipertiroidismo subclínico reportan efectos psicosomáticos, como la ansiedad, la sensación de temor, el nerviosismo, la hostilidad, la irritabilidad, la disminución de la concentración, y en algunos casos, sensación de bienestar.^8,11-13 Se ha reportado, también, un incremento del riesgo de enfermedad de demencia y Alzheimer en pacientes mayores de 55 años.^1,8,11
Efectos sobre la función cardiovascular
Las hormonas tiroideas tienen numerosos efectos sobre la función cardiovascular. La T3 regula la transcripción de genes que codifican la formación de proteínas contráctiles calcio dependientes en retículo sarcoplámico, determinantes en la contracción sistólica y la relajación diastólica. Por otro lado, la T3 provoca incremento en el tono simpático y descenso del tono parasimpático, unido a efectos directos sobre el músculo cardíaco. La mayoría de estas manifestaciones están relacionadas con cambios hemodinámicos, caracterizados por el aumento del gasto cardíaco como consecuencia del aumento de consumo de oxígeno por los tejidos, la disminución de la resistencia vascular sistémica y el incremento de la reabsorción renal de sodio, secundaria a la activación del eje renina-angiotensina-aldosterona, lo cual, unido al efecto directo de la T3 en la liberación de eritropoyetina, conlleva a un aumento del volumen de sangre y a un aumento de la contractilidad cardíaca.^1,10,14-17
El hipertiroidismo subclínico produce a largo plazo efectos caracterizados por incremento de la masa ventricular izquierda, y como resultado, un trabajo cardíaco mayor. La fibrilación auricular y la insuficiencia cardíaca son las alteraciones cardiovasculares más frecuentes.^16,17 La mayoría de los pacientes que desarrollan insuficiencia cardíaca durante el hipertiroidismo tienen una cardiopatía preexistente.¹⁷ Se ha reportado que el hipertiroidismo constituye el 15 % de todos los casos de fibrilación auricular de inicio reciente, y no importa si el origen de la levotiroxina sódica es exógeno o endógeno. La mayoría de los estudios muestran que la prevalencia de arritmias supraventriculares es alta en pacientes con hiperfunción subclínica. La fibrilación auricular es más frecuente en el adulto mayor. Hay estudios que reportan un aumento en la mortalidad cardiovascular en adultos mayores, a los 5 años de padecer el hipertiroidismo subclínico, asimismo se han publicado trabajos que reportan una mejoría clínica de los pacientes con esta condición que recibieron tratamiento para el hipertiroidismo. Otros efectos adversos del hipertiroidismo subclínico sobre la función cardiovascular incluyen alteraciones en la función diastólica y en la fracción de eyección ventricular en respuesta al ejercicio.^{4,5,8,10,14-17}
Estudios retrospectivos describieron los resultados de estudios en pacientes con hipertiroidismo subclínico, uno de ellos reportó fibrilación auricular en un 28 % de pacientes con este trastorno respecto a un 10 % en sujetos controles eutiroideos. Otra investigación reportó una prevalencia de fibrilación auricular de 12,7 % contra 2,3 % en sujetos eutiroideos, de lo cual resultó un riesgo cardiovascular 5,2 (p<0 2005="" a.="" calidad="" con="" controles="" de="" del="" edad="" el="" en="" endocrinolog="" especialista="" espinosa="" eutiroideos="" farmacol="" gico.="" grado="" hipertiroidismo="" hueso="" ma.="" mediana="" mujeres="" nico="" optar="" para="" por="" primer="" que="" rce="" subcl="" sup="" superior="" t="" trabajo="" tulo="" veces="">1,18
Efectos sobre el esqueleto
El hipertiroidismo franco es un factor de riesgo de osteoporosis bien reconocido, pero los efectos del hipertiroidismo subclínico sobre la densidad mineral ósea no están bien definidos. Diferentes estudios indican que está relacionado con una disminución de la densidad mineral ósea.^1,3 Se considera que esta situación es un factor de riesgo de osteoporosis, especialmente en la mujer posmenopáusica. Existen estudios que han reportado una disminución de la densidad ósea, estadísticamente significativa, y asociada a manifestaciones clínicas, sobre todo, en el cuello femoral y el radio de los pacientes estudiados, respecto a controles.⁸ También se ha reportado la mejoría en la densidad mineral ósea en mujeres posmenopáusicas con hipertiroidismo subclínico, posterior al restablecimiento de la concentración de tirotropina dentro del rango normal.^1,3,8,10
En el año 2005 se realizó una investigación en el INEN, que reportó una mayor frecuencia de mala calidad ósea en mujeres de edad mediana que recibían tratamiento con hormonas tiroideas en dosis suprafisiológicas.^19-21
Tratamiento
Los pacientes que presentan hipertiroidismo subclínico y están asintomáticos deben tener seguimiento clínico y por laboratorio, teniendo en cuenta la alta frecuencia (alrededor de un 50 %) en que ocurre una remisión espontánea, por lo que el tratamiento podría ser innecesario en múltiples situaciones.^2,3,10
El panel de expertos NHANES III ha recomendado no realizar estudios de cribado, y que debe dosificarse la TSH solo en situaciones clínicas que sugieran diagnóstico de hiperfunción tiroidea.^3,10 No obstante, por lo general, estos pacientes desde el inicio presentan alguna manifestación clínica que motivó el estudio de la función tiroidea y que permitió detectar esta situación médica, por lo que la conducta definitiva se toma casi siempre en un período no mayor de un año.
Si el paciente toma alguno de los fármacos relacionados con hipertiroidismo subclínico y tiene sintomatología, de confirmarse que la TSH está disminuida, deberá suspenderse o sustituirse el medicamento empleado. Aquellos pacientes que tengan manifestaciones clínicas, sufran arritmias supraventriculares o presenten pérdida de peso sin otra explicación, podrían ser candidatos a tratamiento con antitiroideos de síntesis o yodo radiactivo.^{2,3,8,10,20,21}
En los pacientes que reciben tratamiento sustitutivo con levotiroxina sódica, la dosis debe ajustarse de forma tal que la concentración sérica de TSH se mantenga dentro del rango de referencia normal, excepto en los pacientes ancianos, en los que el objetivo principal del tratamiento del hipotiroidismo es lograr una mejoría considerable de la calidad de vida del paciente, y no la normalización de la TSH sérica.^4,5 La presencia de hipertiroidismo subclínico en estos pacientes aumenta el riesgo de presentar fibrilación auricular 3 veces más respecto a adultos jóvenes, por lo tanto, debe administrarse la mínima dosis de levotiroxina sódica que logre el bienestar del paciente. En general, es importante el monitoreo periódico de la TSH en los pacientes con hipotiroidismo primario con tratamiento sustitutivo de levotiroxina sódica, lo que pudiera realizarse anualmente, una vez que se haya logrado el control de la enfermedad.^{2,3,8,10,20,21}
Actualmente el tratamiento con dosis supresiva de levotiroxina sódica está indicado posterior a la tiroidectomía total en pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides, excepción en la que podría ser conveniente mantener una supresión de la TSH sérica. Sin embargo, muchos pacientes no llegan a tolerar estas dosis porque aparecen manifestaciones claras de tirotoxicosis, por lo que el médico de asistencia se ve obligado a la disminución en la dosis de levotiroxina sódica.^2,8,10
La otra indicación de dosis supresiva de levotiroxina sódica es el tratamiento del bocio eutiroideo y del nódulo único del tiroides, y su uso tiene como objetivo evitar el crecimiento de la glándula, pero debido a los efectos indeseables que puede ocasionar esta conducta, es preferible el empleo de dosis que logren una supresión mínima de la TSH. El tratamiento podría indicarse por un período de 3 a 6 meses, y después el especialista deberá reevaluar al paciente y valorar si mantenerlo o suspenderlo. Deben considerarse algunas situaciones en el momento de decidir si tratar o no el bocio eutiroideo: los pacientes con bocios pequeños y asintomáticos pueden ser evaluados periódicamente desde el punto de vista clínico y ultrasonográfico. El crecimiento del bocio es variable, y algunos pacientes tienen bocios con tamaño estable durante muchos años sin necesidad de tratamiento. Los bocios nodulares tienen poca respuesta al tratamiento respecto a los bocios difusos, por lo que el empleo de hormonas tiroideas, por lo general, resulta ineficaz. Los pacientes jóvenes con nódulos sólidos pequeños o recién diagnosticados tienen una mejor respuesta al tratamiento supresivo con levotiroxina sódica, respecto a otros subgrupos de pacientes.^10,20,21
Se concluye que el hipertiroidismo subclínico no siempre es asintomático, y repercute con mayor frecuencia sobre el sistema cardiovascular y óseo. Las manifestaciones clínicas debidas a hipertiroidismo subclínico pueden ser reversibles, si se logra mantener la concentración de TSH dentro del rango de referencia normal. El 50 % de los pacientes con hipertiroidismo subclínico pueden evolucionar a una normalización de la función tiroidea espontáneamente.


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Recibido: 21 de febrero de 2009.Aprobado: 30 de marzo de 2009.


Lisbet Rodríguez Fernández. Instituto Nacional de Endocrinología. Calle Zapata y D, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.