TRATAMIENTO AGUDO DE LA MIGRAÑA EN NIÑOS

INTRODUCCIÓN

Al contrario de lo que podría pensarse, diversos estudios han reportado que la cefalea más frecuente en la infancia es la migraña. Se estima que su prevalencia es de un 10.6% en niños entre 5 a 15 años, mientras que la cefalea tensional afectaría apenas al 0,9% de los niños del mismo grupo etáreo ⁽¹⁾.
La prevalencia de la migraña aumenta con la edad, observándose un 1 a 3% en los niños entre 3 y 7 años, 4-11% entre los 7 y los 11 años y de un 8-23% entre los 11-15 años ^{(2) (3)}.
El 66% de lo niños con migraña presentan antecedentes familiares y hasta en un 54% se presenta como migraña con aura, siendo ésta de tipo visual en un 71% de los casos ⁽⁴⁾.


DIAGNÓSTICO

Para hacer el diagnóstico de migraña en un niño con cefalea, la International Headache Society (IHS) planteó el año 2004 una serie de condiciones fácilmente evaluables en la atención primaria. Así, se define cefalea tipo migraña como todo cuadro con al menos 5 crisis caracterizadas por:

- Cefalea con una duración de 1 a 72 horas - Cefalea con al menos 2 de las siguientes características:

• Pulsátil
• Localización unilateral
• Intensidad moderada a severa
• Empeora con valsalva

- Cefalea con al menos 1 de los siguientes síntomas asociados:

• Náuseas o vómitos
• Fono o fotofobia

- Ausencia de enfermedad orgánica

Para hablar de migraña "con aura" el paciente debe haber presentado al menos 2 crisis precedidas por un aura ⁽⁵⁾.


TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA

I. Medidas no farmacológicas:
Son un pilar fundamental al implementar un tratamiento en éstos niños. Dentro de ellas se encuentran ⁽⁶⁾:

a. Cambios en la dieta (suprimir los quesos, los chocolates, cafeína, bebidas colas, etc).
b. Modificar estilos de vida (manejo del stress, higiene del sueño, fomentar la actividad física).
c. Terapias bioconductuales en los casos más complejos.

II. Manejo farmacológico:
El manejo farmacológico de la migraña incluye los medicamentos dirigidos al tratamiento agudo del dolor y aquellos orientados a la profilaxis de éste.
A continuación revisaremos la evidencia disponible sobre la efectividad de los fármacos utilizados con mayor frecuencia para el control del episodio agudo de migraña. En el próximo artículo profundizaremos sobre los fármacos disponibles para su profilaxis y la evidencia de su efectividad.

a. Fármacos para manejo agudo de crisis: 1 revisión sistemática (RS) de 9 estudios randomizados controlados (ERC) y uno no controlado demostró ⁽⁶⁾:

i. Paracetamol: existe evidencia de regular calidad metodológica que Paracetamol (15 mg/k) es más efectivo que placebo en disminuir el dolor, en más de un 50%, a las 1 y 2 horas de uso (RR: 1.5; 95% IC 1.0 - 2.1).
Los efectos adversos reportados con mayor frecuencia fueron náuseas (2.4% v/s 3.7% con placebo) y vómitos (2.4% v/s 7.4% con placebo).

ii. AINES: existe evidencia de regular calidad metodológica que Ibuprofeno (10 mg/k) es más efectivo que placebo en disminuir el dolor, en más de un 50%, a las 1 y 2 horas de uso (RR: 1.5; 95% IC: 1.2 -1.9).
Los efectos adversos reportados con mayor frecuencia fueron náuseas (3.7% tanto para Ibuprofeno como para placebo) y vómitos (4.9% con AINES v/s 7.4% con placebo).

iii. Paracetamol versus AINES:
No se encontró diferencias al comparar Paracetamol (15 mg/k) versus Ibuprofeno (10 mg/k) en ninguno de los resultados medidos.
Tampoco se encontró diferencias al comparar Paracetamol (15 mg/k) versus Nimesulida (2.5 mg/k) en ninguno de los resultados evaluados.
No se observó diferencias en cuanto a los efectos adversos.

iv. Sumatriptán: Se analizaron 3 ERC sobre el uso de Sumatriptán por vía nasal y se demostró que su uso disminuye significativamente el dolor al compararlo con placebo (RR: 1.4; IC 95% 1.2-1.7). No se encontró el mismo efecto al estudiar otros Triptanes ni Sumatriptán por vía oral.
La presencia de efectos adversos al utilizar Sumatriptán por vía nasal (nauseas, vómitos, parestesias, et.) fue significativamente mayor que al comparar con placebo.

v. Ergotamínicos: No existen hasta la fecha estudios de buena calidad en relación al uso de Ergotamínicos en la población infantil. El único ERC disponible evaluó un grupo muy reducido de niños (n= 25), y no encontró diferencias estadísticamente significativas al compararlo con placebo.
Dado la evidencia disponible no se recomienda su uso sistemático en niños como tratamiento de la migraña aguda.

vi. Metoclopramida: En adultos, un meta-análisis sobre el uso de Metoclopramida demostró que es más efectivo que placebo en el alivio del dolor (OR 2.84; IC 95% 1.05-7.68) ⁽⁷⁾.
En niños, el uso de antieméticos para el manejo agudo de la migraña no ha sido estudiado. Actualmente se encuentra en curso un protocolo Cochrane que se espera dé algunas respuestas a futuro ⁽⁸⁾.

RESUMEN:

La migraña es un cuadro bastante frecuente en los niños y probablemente subdiagnosticado.
Su diagnóstico debe ser planteado en la atención primaria, para lo cual los criterios propuestos por la International Headache Society son bastante operativos.
Existen diversas alternativas en el mercado que son efectivas para el manejo de la migraña aguda en los niños. Con la evidencia disponible, podemos afirmar que Paracetamol, Ibuprofeno y Sumatriptán, en spray nasal, son alternativas adecuadas.
Al momento de elegir un tratamiento se sugiere considerar que no se ha demostrado hasta la fecha que uno de estos fármacos sea más efectivo que otro en el alivio del dolor, sin embargo se han reportado más efectos adversos con Sumatriptán nasal y su costo, por lo demás, es bastante superior. Con estas consideraciones parece adecuado iniciar un tratamiento con Paracetamol o Ibuprofeno y reservar el Sumatriptán, en spray nasal, para casos en los cuales estos fármacos no sean efectivos.

REFERENCIAS: 
1. Abu-arefeh I., "Prevalence of headache and migrain in schoolchildren". BMJ 1994; 309: 765-759
2. Lewis D., Ashwal S. Et al. "Practice Parameter: Evaluating of children and adolescents with recurrent headaches: Report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committe of the Child Neurology Society". Neurology 2002;59: 490-498
3. Brazis P, Andrew L. "Approach to the child with headache". UpToDate 2005
4. Kleinsteuber K. "Abordaje de la cefalea en niños. Preguntas y respuestas". Rev. Ped. Elec [en línea] 2005, Vol 2, N°1: 11-17.
5. Rodillo E. "Nueva clasificación de Cefalea". Rev. Ped. Elec [en línea] 2005, Vol 2, N°1.18-23
6. Damen L. Et al. "Symptomatic treatment of migraine in children: A systematic review of medication trials". Pediatrics 2005; 116; 295-302
7. Colman I. Et al. "Parenteral metoclopramide for acute migraine: meta-analysis of randomised controlled trials". BMJ2004;329;1369
8. Parenteral metoclopramide for acute migraine. I Colman, G Innes, et al. Cochrane Library Protocol 2003.

Autores:
Dra. M. Pilar Pérez C., Residente de Medicina Familiar, PUC
Dra. Pamela Rojas G., Médico Familiar, PUC