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sábado, 9 de noviembre de 2013

Cáncer de tiroides. Cuándo consideramos que un paciente es refractario al yodo radioactivo?

 

22 de agosto de 2013 a la(s) 17:47
Alrededor de un 35-50% de pacientes que tienen enfermedad metastásica local o a distancia podrá hacerse refractario al tratamiento con radioyodo (1,2). Este subgrupo pequeño de pacientes (menos del 5% de todos los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides) ya no se beneficia del tratamiento con yodo radioactivo

La definición actual de radiorresistencia incluye una o más de las siguientes:
a)     Presencia de, al menos, una lesión detectada por metodología por imágenes que no capte yodo radioactivo (posterior a una dosis terapéutica y luego de una correcta dieta con bajo contenido en yodo)
b)     Evidencia clínica de que el radioyodo no sigue produciendo beneficio a pesar de que exista captación en la lesión metastática. Esta situación ocurriría cuando se alcanzan dosis acumuladas cercanas o superiores a los 600 mCi de 131 I (3, 6,7). En este caso, la progresión tumoral también debiera confirmarse con imágenes realizadas cada 6 a 14 meses de acuerdo a la presencia de criterios RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) (8). La tendencia (tiempo de duplicación) en los niveles de Tg está más vinculado al pronóstico de sobrevida que a la progresión tumoral (9), por lo que las concentraciones crecientes de este marcador no son diagnósticas de enfermedad progresiva, si estas no se acompañan de resultados que muestren incremento del tamaño de las lesiones en las imágenes (TAC, 18-FDG-PET/TC, etc) (6,7)


Entonces, un concepto importante, es entender que aunque estos pacientes pueden no beneficiarse de nuevas dosis de radioyodo, inicialmente vamos a considerar la evolución en el tiempo para definir qué conducta vamos a tomar.
En la mayoría de los casos estas metástasis no progresan en el tiempo, y el paciente con cáncer de tiroides puede convivir con estas lesiones sin que sea necesario tomar ninguna conducta terapéutica.
En otros, se usarán tratamientos locales dependiendo del sitio metastático: puede ser cirugía, o radioterapia local, también técnicas más nuevas como la ablación por radiofrecuencia o alcoholización de las metástasis de tejidos blandos.
Solo un un número bajo de pacientes en los que se corrobore enfermedad progresiva en el transcurso de aproximadamente un año, podremos pensar en el uso de fármacos sistémicos. Estos medicamentos como Sorafenib, Levantinib o Vandetanib (que aún no se encuentran aprobados por la FDA) han demostrado resultados muy buenos en los estudios en fase III, con estabilización de la enfermedad y reducción del tamaño de las metástasis en más de la mitad de los pacientes.

Entonces, no todos los pacientes que tengan metástasis son candidatos a tratamiento con estos nuevos fármacos cuando estén aprobados (parece que será muy pronto para Sorafenib). Y recordar: el endocrinólogo es quien maneja el "carro" y es quién decide cuándo es el momento específico en el que el paciente con cáncer de tiroides va a consultar a cada integrante del equipo multidisciplinario de tratamiento (cirujano de cabeza y cuello, médico nuclear, médico especialista en imágenes, neumonólogo, radioterapeuta, oncólogo, etc)

Antes de iniciar cualquier medicación tenga una segunda opinión para ver si esto amerita en su caso en particular.

Dr Fabián Pitoia
MN 97677

Bibliografía:

  1. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2011;61(2):69–90.
  2. Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM, Menck HR. A National Cancer Data Base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S., 1985-1995. Cancer 1998; 83(12):2638-2648.
  3. Durante C, Haddy N, Baudin E, Leboulleux S, Hartl D, Travagli JP, et al. Long-term outcome of 444 patients with distant metastases from papillary and follicular thyroid carcinoma: benefits and limits of radioiodine therapy. J. Clin Endocrinol Metab 2006;91(8): 2892–2899.
  4. 4.      Hodak SP, Carty SE. Radioiodine-resistant differentiated thyroid cancer: hope for the future. Oncology 2009;23(9): 775–776. 
  5. Robbins RJ, Wan Q, Grewal RK, Reibke R, Gonen M, Strauss HW, et al. Real-time prognosis for metastatic thyroid carcinoma based on 2-[18F]fluoro-2-deoxyd-glucose-positron emission tomography scanning. J Clin Endocrinol Metab 2006;91(2): 498–505.
  6. Brose MS, Smit J, Capdevila J, Elisei R, Nutting C, Pitoia F, et al. Approach to the patient with advanced differentiated thyroid cancer. Expert Rev Anticancer Ther 2012;12(9):1137-1147.
  7. Pacini F, Ito Y, Luster M, Pitoia F, Robinson B, Wirth L. Radioactive iodine-refractory differentiated thyroid cancer: unmet needs and future directions. Expert Rev of Endocrinol Metab. 2012;7(5):541-554. 
  8. Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, Schwartz LH, Sargent D, Ford R, et al. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur. J. Cancer 2009;45(2): 228–247.
  9. Miyauchi. Tpo de duplicación