Resumen: El hipotiroidismo frecuentemente se acompaña de manifestaciones musculoesqueléticas, desde mialgias, artralgiás hasta verdaderas miopatías y artritis. Se presenta el caso de una paciente de 56 años de edad, con 10 años de disminución progresiva de la fuerza muscular, mialgias, disfagia, intolerancia al frío y cambios en la voz. Ingresó al hospital con insuficiencia respiratoria aguda. Al examen se le encontró en mal estado general, somnolienta, con ventilación mecánica, piel áspera y seca, zonas de alopecia, macroglosia, fuerza muscular marcadamente disminuida a predominio proximal, reflejos osteotendinosos con fase de relajación prolongada. Los exámenes auxiliares mostraron: hiponatremia e hipokalemia al inicio que se corrigió rápidamente, TSH elevada, T4 disminuida, elevación marcada de CP9K, TGO y DHL. Electromiografía: actividad de inserción prolongada, fibrilaciones, ondas positivas y fasciculaciones esporádicas. Biopsia muscular: edema intersticial, degeneración de fibras por zonas, no infiltrado inflamatorio, ni compromiso vascular, inmunofluorescencia directa negativa. Recibió tratamiento con hormonas tiroidea, evidenciándose mejoría clínica y caída gradual de enzimas por lo que retiró el apoyo ventilatorio a las 4 semanas. La miopatía por hipotiroidismo primario, en algunos pacientes, puede semejar una polimiositis.
Introducción
El hipotiroidismo primario en los adultos se caracteriza por un inicio insidioso, con una amplia variedad de síntomas y signos que revelan la influencia de la tiroxina en diversos sistemas del organismo, por lo que puede haber diversas manifestaciones clínicas. Entre las más frecuentes se incluyen: infiltración periorbitaria, ronquera, artralgias, mialgias, intolerancia al frío, edema sin fóvea, piel fría y seca, caída del cabello y del tercio extremo de las cejas, retraso en la fase de relajación del reflejo aquíliano, síndrome del túnel del carpo y otras neuropatías periféricas (1).
Las miopatías son enfermedades que se manifiestan clínicamente por debilidad muscular. Una variedad de enfermedades endocrinas cursan con esta manifestación siendo la hiper o hipofunción de la glándula tiroides una de las principales causas de miopatía endocrina, donde los principales mecanismos responsables son el equilibrio electrolítico y el efecto hormonal sobre el matabolismo de las proteínas y los carbohidratos (2). Las manifestaciones musculoesqueléticas asociadas con el hipotiroidismo incluyen: artralgias, tumefacción articular, mialgias, debilidad muscular, síndrome del túnel del carpo, otras neuropatías y cuadros similares a la fibromialgias (3).
Presentamos el caso de una paciente con hipotiroidismo primario quien desarrolló una miopatía severa, elevación sérica de las enzimas musculares y hallazgos electromiográficos que hicieron sospechar una polimiositis. Los hallazgos en la biopsia muscular y la mejoría después de la restitución hormonal definieron la etiología de la enfermedad.
Caso Clínico
Paciente mujer de 56 años de edad, natural y procedente de Lima, quien acude al hospital con 10 años de enfermedad, de inicio insidioso y curso progresivo, caracterizada por disminución progresiva de la fuerza muscular a predominio proximal asociada a mialgias que ocasionaba limitación para subir a vehículos de transporte público y posteriormente para la bipedestación; asimismo incremento gradual de peso, disfagia, intolerancia al frío y ronquera. Ingresó el 23.06.98 al Servicio de Emergencia por hematoma occipital debido a una caída siendo derivada a la Unidad de Cuidados intensivos por insuficiencia respiratoria. Antecedente: FUR a los 35 años de edad. Al examen clínico PA 110/70 mm Hg, FC 90 x'. Obesa, mal estado general, somnolienta, facies abotagada. Piel pálida, seca, áspera, zonas de alopecia, y caída del tercio extremo de las cejas. Edema duro generalizado. Macroglosia. Corazón y pulmones normales. Abdomen blando, depresible, no doloroso, no visceromegalia. Fuerza muscular marcadamente disminuida con imposibilidad para levantar la cabeza, incorporarse de la cama y debilidad de las extremidades a predominio proximal, reflejos osteotendinosos con fase de relajación prolongada.
Los exámenes auxiliares mostraron: 23.06.98 Hb 9.6 gr%, leuc 10 600 (ab 4%, seg 86%), plaq 189 000, Na 109 mEq/I, K 2.49 mEq/l, Cl 64 mEq/I, TGO 362 UI/I (VN: 10-45 UI/I), TGO 208 UI (VI: 9-43 Ul/I). 24.06.98 TSH 34.7 UI/I (VN: 0.5-4.0 UI/L), T4 0.46 ng/dI (VN: 0.8-2.8 ng/dI), cortisol plasmático normal. 25.06.98 Na 123 mEq/I, K 4.41 mEq/I, Cl 87 mEq/. 26.06.98 Na 130 mEq/I, K 3.54 mEq/I, Cl 94 mEq/I, CPK 5 427 UI/I (VN: 0-190 UI/I), DHL 2 653 UI/I (VN: 230-460 UI/I). 02.07.98 CPK 1 112 UI/I, DHL 1 720 UI/I, TGO 329 UI/I. 09.07.98 CPK 204 UI/I DHL 1 385 UI/I, TGO 313 UI/I.
La electromiografía mostró actividad de inserción prolongada, fibrilaciones, ondas positivas, fasciculaciones esporádicas, potenciales de unidad motora de corta duración y polifásicos. En la biopsia muscular se encontró edema intersticial, degeneración de fibras por zonas, áreas focales de atrofia muscular, no infiltrado inflamatorio ni compromiso vascular, la inmunofluescencia directa fue negativa.
Recibió como tratamiento hormona tiroidea 25 mg c/8 h v.o. desde el 25.06.98; evidenciándose mejoría clínica con recuperación progresiva de la fuerza muscular, retiro del apoyo ventilatorio y disminución gradual de las enzimas musculares.
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Foto 1 y 2. Fibras musculares de corte transversal y longitudinal en regular cantidad, presencia de edema intersticial moderado, degeneración de fibras por zonas y áreas focales de atrofia muscular. No infiltramatorio ni compromiso vascular.
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Discusión
Las miopatías son un grupo de enfermedades que afectan a la fibra muscular siendo el síntoma principal, independientemente de la causa, la debilidad muscular que con frecuencia se desarrolló insidiosamente hasta llegar a ser limitante; además se pueden asociar otras manifestaciones musculares (cambios tróficos en la masa muscular, mialgias, calambres o miotonías) o sistémicas (exantema cutáneo, infiltración periorbital, edema sin fóvea, intolerancia al frío etc.). Pueden ser secundarias a una enfermedad sistémica (metabólica, tóxica, endocrina, infecciosa, neurológica, etc.) o reflejar una enfermedad muscular primaria (4).
La mayoría de miopatías endocrinas se manifiestan con debilidad muscular a predominio proximal con fatiga, ocasionalmente mialgias y calambres, cuadro clínico de la enfermedad de fondo usualmente presente, patrón miopático en la electromiografía, niveles variables de creatinfosfoquinasa (característicamente aumentadas en el hipotiroidismo, pero normales en el hipertiroidismo o en el síndrome de Cushing) y hallazgos inespecíficos en la biopsia muscular. Las enfermedades tiroideas pueden desencadenar 5 grandes síndromes musculares: la miopatía tirotóxica, la oftalmopatía tirotóxica, la parálisis periódica tirotóxica, la miopatía hipotiroidea y la miastenia gravis (4).
La fisiopatología de la miopatía en el hipotiroidismo está poco comprendida, pero se sugieren dos mecanismos: un desorden mitocondrial hormonodependiente que afectaría la provisión de energía al músculo (5) y/o un exceso de TSH en el hipotiroidismo primario que estimularía la síntesis y el depósito de mucoproteínas, como el ácido hialurónico, en el músculo esquelético ocasionando degeneración y atrofia de las fibras musculares (2). La presencia de cuadro clínico miopático en el hipotiroidismo no es infrecuente. Además de los movimientos lentos, la demora en la contracción y la relajación muscular, alrededor de la mitad de los pacientes presentan debilidad usualmente no pronunciada a predominio proximal y una cantidad similar tienen calambres musculares, dolores o rigidez que pueden presentarse al reposo y exacerbarse con la exposición al frío simulando una fibromialgia; alrededor del 12% de los pacientes desarrollan hipertrofia muscular generalizada confiriendo una apariencia atlética conocida como el síndrome de Hoffman. La actividad de las enzimas musculares séricas está incrementada, principalmente de la creatinfosfoquinasa cuya concentración se correlaciona con la severidad del hipotiroidismo (2).
Ciompi (6) reportó dos casos de miopatía por hipotiroidismo con 4 meses de enfermedad que semejaban una polimiositis; con debilidad de cintura escapular, elevación de enzimas, presentando mejoría clínica y bioquímica luego de tratamiento con L-tiroxina en un tiempo relativamente corto. Burnett (7) presentó tres casos de hipotiroidismo con valores de CPK mayores de 2 000 UI/1, TGO mayores de 90 UI/ 1 y LDH mayores de 300 UI/1 al momento del diagnóstico, con rápido descenso después de la terapia hormonal.
Una variedad de cambios electromiográficos se describen en los pacientes hipotiroideos. En la mitad de ellos se observan aumento de la actividad de inserción e hiperirritabilidad, potenciales de acción polifásicos de unidades motrices similares a los de la polimiositis y frecuentemente se observan descargas repetitivas después de los movimientos reflejos (2). Jaggy (8), en un estudio experimental con perros a quienes indujo un estado de hipotiroidismo, encontró en la electromiografía, potenciales de fibrilación, ondas picudas positivas y descargas complejas respectivas. Estos hallazgos no son exclusivos de la miopatía por hipotiroidismo.
La biopsia muscular en la mayoría de los pacientes revela evidencias de degeneración, áreas de necrosis focal, atrofia, regeneración, basofilia, vacuolización y tamaño variable de las fibras; en un tercio de los pacientes se encuentran depósitos de mucoproteínas dispersos en múltiples órganos. Las coloraciones histológicas revierten aproximadamente en uno o dos meses de iniciada la terapia hormonal sustitutiva (2).
La debilidad muscular proximal con niveles elevados de creatrifosfoquinasa sugieren la presencia de una miopatía inflamatoria (9,10). Aunque no perfectos, los criterios de clasificación para polimiositis/ dermatomiositis propuestos por Bohan y Peter (11), hace aproximadamente 25 años, todavía resultan útiles. Después de excluir otras grandes causas de miopatía, la presencia de los siguientes criterios: debilidad muscular proximal, niveles séricos elevados de enzimas musculares, cambios miopáticos en la electromiografía y hallazgos en la biopsia muscular de degeneración y regeneración de las fibras musculares con infiltrado inflamatorio crónico, y en el caso de la dermatomiositis, presencia de rash o del signo Gottron, usualmente establecen el diagnóstico de miopatía inflamatoria idiopática. En los últimos años se han propuesto nuevos criterios adicionales que incluyen la presencia de autoanticuerpos específicos de miositis como anti Jo-1, anti Jo-2, anti MI-2, anti-SRP (12,13,14) y cambios inflamatorios musculares en la resonancia magnética nuclear (14,15), artritis o artralgia, signos inflamatorios sistémicos (fiebre, proteína C reactiva, VSG) y dolor o sensibilidad muscular (16).
La miopatía por hipokelamia resulta de la anomalías en la polarización de la membrana producida por la administración de glicirricina, diuréticos, anfotericina B, inhalación de flúor-prednisona, carbenoxolona, purgantes, insulina, corticoides, etc., y en condiciones como aldosteronismo primario, alcoholismo primario, enteritis subaguda, acidosis tubular renal y nefropatía perdedora de potasio (17). La depleción moderada, puede ser asintomática, en especial si se desarrolla lentamente; algunos pacientes se quejan de debilidad muscular, a predominio de miembros inferiores. En los casos más intensos o agudos de hipokalemia destaca una debilidad muscular marcada y generalizada, a veces con compromiso de músculos respiratorios asociada a hipotonía y disminución o abolición de los reflejos osteotendinosos; puede afectarse el músculo liso de tubo digestivo, dando lugar a un íleo paralítico. La cratinfosfoquinasa está elevada y algunas veces se produce mioglobinuria. En la biopsia muscular es característica la presencia de vacuolas en las fibras musculares, principalmente en las de tipo 1 y en la microscopía electrónica se observan varios tipos de vacuolas, degeneración miofibrilar y dilatación del retículo sarcoplásmico (4,18,19). En el caso reportado, nuestra paciente presentó un cuadro clínico de larga evolución caracterizado por miopatía proximal agudizada por la adición de severas alteraciones electrolíticas que precipitaron la insuficiencia respiratoria aguda, niveles elevados de enzimas musculares, patrón miopático en la electromiografía semejantes al de la polimiositis; pero, los hallazgos de la biopsia muscular, la mejoría clínica y enzimática luego del inicio del tratamiento hormonal fueron los que definieron el diagnóstico. La miopatía por hipotiroidismo primario, en algunos pacientes, puede simular una polimiositis con cuadro clínico nivel de elevación de enzimas y cambios electromiográficos semejantes; siendo la biopsia muscular y la respuesta al tratamiento hormonal las que diferencian una de la otra.
