Publicado en internet por su autor Dr Esteban .
DIAGNOSTICO DEL HIPOTIROIDISMO
PERFIL ANALITICO TIROIDEO
CRITERIOS ACTUALES EN LA VALORACIÓN DE LA TSH
INTRODUCCIÓN.-
Terminaba el capítulo anterior comentando que a partir de 1990 se considera que la clave para el diagnostico de las alteraciones funcionales tiroideas, tanto el Hipertiroidismo como el Hipotiroidismo, es el nivel de TSH en sangre.
Pero tanto el Hipertiroidismo como el Hipotiroidismo tienen apellidos. No basta sólo con la valoración de la TSH, hay que saber también cómo estan las hormonas tiroideas y es conveniente saber como están los Anticuerpos Antitiroideos.
Perfil Analítico Tiroideo.-
Su médico, cuando solicite la analítica, le va a pedir lo que para simplificar se puede llamar un “perfil analítico tiroideo”, que incluye:
Hormonas Tiroideas, que son las hormonas que fabrica el tiroides, Puede pedir T4, T3, T4-Libre y T3-Libre o alguna de ellas. La T4 y la T3 es la cantidad total de esas hormonas que hay en sangre y la T4-Libre y la T3-Libre la que circula en forma activa.
Hormona estimulante del tiroides, Tirotropina o más simplemente TSH (que es la abreviatura de su nombre en ingles).
En ocasiones, pero no siempre puede pedirle Anticuerpos Antitiroideos. Son dos, Anticuerpos Antitiroglobulina y Anticuerpos Antimicrosomiales o TPO.
Valoración del Perfil Tiroideo.-
Vamos a centrarnos ahora sólo en las Hormonas Tiroideas y en la TSH. Al tema específico de los anticuerpos me voy a referir más adelante
Pues bien, la clasificación de las alteraciones funcionales del tiroides se hace en función de cómo están estos análisis. Hay varias combinaciones. Se las pongo en cuadro
Hormonas Tiroideas TSH Alteración Tiroidea
Elevadas Baja Hipertiroidismo Clínico
Normales Baja Hipertiroidismo Subclínico
Normales Normal Función Tiroidea Normal
Normales Elevada Hipotiroidismo Subclínico
Bajas Elevada Hipotiroidismo Clínico
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Como puede ver al valorar el Perfil Tiroideo se dan varias combinaciones y hay que introducir dentro de la Patología Funcional Tiroidea dos situaciones intermedias: El Hipertiroidismo Subclínico y el Hipotiroidismo Subclínico.
Aunque no es nuestro problema, ni es el tema de este libro, si que voy a decirles que el Hipertiroidismo Subclínico y el Hipertiroidismo Clínico no son dos fases evolutivas del mismo proceso. El Hipertiroidismo Autentico, el Hipertiroidismo Clínico empieza de una forma aguda, o al menos muy rápida ( dos ó tres semanas ) y el Hipertiroidismo Subclínico es otra cosa totalmente diferente, que se produce porque en el tiroides hay nódulos o áreas “inhibidoras de la TSH” y esa situación de hormonas tiroideas normales y TSH baja puede mantenerse durante años y si evoluciona lo hace hacia otra forma de hipertiroidismo que es el Hipertiroidismo Nodular, que es diferente del Hipertiroidismo Difuso o Enfermedad de Graves, que es el Hipertiroidismo Clínico. Si le interesa el tema tiene información más amplia en
http://www.tiroides.net , pero repito que queda fuera de nuestro estudio.
Sin embargo sí se esta considerando, y de hecho yo mismo lo estoy haciendo en este libro, al Hipotiroidismo Subclínico como una Fase Inicial del Hipotiroidismo. Es decir, una persona empezaría teniendo Hipotiroidismo Subclínico, es decir una TSH elevada con hormonas tiroideas normales y con el tiempo pasaría a tener un Hipotiroidismo Clínico con TSH elevada y Hormonas Tiroideas bajas. Está perfectamente demostrado y no es preciso incluir referencias bibliográficas.
De la valoración del Perfil Analítico Tiroideo ha surgido una forma de Hipotiroidismo, que de hecho es el objeto de este libro, el Hipotiroidismo Subclínico. Volveré ampliamente sobre el tema, pero ahora sigamos con la valoración del Perfil Analítico Tiroideo.
Límites normales en la valoración del Perfil Analítico Tiroideo.-
Habrán observado que en el cuadro de Clasificación de las Alteraciones Funcionales Tiroideas no he puesto cifras. Me he limitado a poner Elevado, Normal o Bajo, es decir lo que se llama una “valoración cualitativa”, como si fueran crucecitas, no he puesto cifras y ese es un problema clave en la confirmación diagnostica del Hipotiroidismo. Su médico le va a decir que Vd. tiene o no tiene un Hipotiroidismo, es decir le va a confirmar la sospecha diagnostica, en función de una cifras, fundamentalmente el valor de la TSH. Resulta bastante lógico, su médico la encuentra pálida y piensa que puede tener una anemia, pero si la cantidad de hematíes en sangre es normal, tiene que descartar que tenga una anemia y buscar otras cosas y si no encuentra nada tendrá que pensar que es que ese es el color de su piel.
Limites Normales de las Hormonas Tiroideas.-
No hay ningún problema, ni hay ninguna discusión sobre lo que se consideran límites normales para la T4, T3, T4-Libre y T3-Libre. Cada laboratorio podrá expresar los resultados de una forma diferente, unos laboratorios lo hacen por mililitro, otros por decilitro, (100 ml ), unos en miligramos o nanogramos o picogramos y otros en milimoles, nanomoles o picomoles. Es una valoración siguiendo un sistema físico de expresión (gramos ) o químico ( moles ). Pero no hay ninguna discusión. Todo el mundo está de acuerdo en que los límites que se vienen usando desde hace 20 años son correctos.
Para la valoración de las hormonas que produce el tiroides los límites de normalidad establecidos están universalmente aceptados.
Limites de Normalidad de la TSH.-
Desde 1990, en que se dispone para la valoración de la TSH de técnicas de tercera generación, lo que se llama “valoración ultrasensible de la TSH”,
se venia aceptando para la TSH que su límite inferior estaba en 0.3 y por debajo de 0.1, es decir lo que pone en el análisis menor de 0.1 ó < 0.1 había que pensar en un Hipertiroidismo.
Para el límite superior había muy poca variación, unas técnicas establecían como normal hasta 4.5 y otras hasta 5.0. Hay que señalar que aquí no hay unidades de expresión diferentes. La TSH se valora exclusivamente en uUI/ml, es decir en Microunidades Internacionales por mililitro. Es una medida “biológica”, es decir, se compara con un estándar establecido. La precisión y la garantía del método es absoluta.
Vd. nunca se ha preguntado, pero tiene derecho a hacerlo, ¿ y quien dice que esos son los límites normales ? ¿ Cómo se han calculado esos límites ?. Pues le voy a decir una cosa, de esa pregunta que nunca se ha hecho, depende algo tan importante como el que su médico le confirme que tiene un hipotiroidismo y le ponga el tratamiento adecuado o le diga que no tiene nada y que son cosas suyas. Y su médico no tiene ninguna culpa, el esta haciendo lo que debe. Si en su analítica la cifra de hematíes es la que se considera como normal, no puede decirle que tiene anemia. Y si Vd. tenia una TSH por debajo de 5.0 uUI/ml, su médico tenia que decirle que el tiroides funcionaba bien y mucho mas si las hormonas tiroideas estaban también dentro de la normalidad. Insisto, la postura de su médico era absolutamente correcta.
Muchos tiroidólogos no estaban conformes con ese límite de 5.0 uUI/ml. Había mucha gente que tenia la TSH por debajo de 5.0 y sin embargo tenían síntomas claros de Hipotiroidismo. Había algún error porque el enfermo no se equivoca. Lo repito muchas veces “nadie se queja de vicio” Había que estudiar ese problema y el problema es que esos “limites de la normalidad”, ese “rango de normalidad” que es una expresión que me parece más adecuada, no era correcto. Hubo una reunión específica de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos y otra de la Asociación Americana de Bioquímica Clínica y se decidió en 2.002 y 2.003 modificar esos rangos de la normalidad, rebajando sensiblemente ese límite superior. Esto tiene unas consecuencias tremendas y supone una autentica revolución en el Diagnostico del Hipotiroidismo. Y digo tremendas, porque supondría pasar de una cifra estimada de 13 millones de norteamericanos con hipotiroidismo, que se calculaba podría haber con el límite superior de la TSH considerado como 5.0, a mas de 30 millones que puede haber con el límite actualmente establecido. Como hay más personas que hablen español de los habitantes de Norteamérica, eso podría suponer que puede haber más de 40 millones de hispanos hablantes con un Hipotiroidismo Oculto. Son cifras de vértigo y como decía al principio del libro preocupantes.
Et tema merece para su exposición un apartado especial en el que tengo que hacer referencia a dos documentos de extraordinaria importancia, de los que trascribiré literalmente los párrafos más sobresalientes. Los documentos son recientes y, como comentaba, la comunicación de las novedades en medicina es relativamente lenta. Me consta que muchos médicos e incluso endocrinólogos de países de todo el mundo, quizá el 90 %, todavía no lo están aplicando. Y esto está totalmente justificado, porque estos informes se han publicado en revistas científicas de una difusión muy limitada y no han aparecido en las revistas científicas de amplia difusión mundial. Quizá porque el Hipotiroidismo a nivel mundial se considera erróneamente como una “patología menor”, como algo con una importancia sólo relativa. A pesar de que se han publicado trabajos que demuestran que no es así.
Criterios Actuales en la Valoración del Nivel de la TSH.-
La pregunta básica es ¿Cómo se estableces los límites de la normalidad? Es relativamente sencillo, se toma un número de personas, 200 – 300, que “se supone” tienen el tiroides normal y cómo todas no van a tener exactamente la misma cifra, se hace un análisis estadístico de los valores obtenidos. Este análisis o cálculo estadístico se realiza “suponiendo” que tienen lo que se llama en estadística una “distribución normal”.
Vale la pena de poner un ejemplo. Si Vd. quiere saber cual es la talla media en Africa a los 20 años, basta con medir a 200 ó 300 chicos o chicas de esa edad y hacer el estudio estadístico de los resultados. En teoría es sencillo, pero sólo en teoría.
Vamos a suponer que al escoger a los chicos o chicas que va a medir, ha incluido sin saberlo en ese grupo de 100 ó 200 personas, a 30 que son de la “tribu de los gigantes”, o sin irnos tan lejos, está en Estados Unidos, pero ha incluido en su grupo a unos equipos de baloncesto que pasaban por allí. Pues resulta que el cálculo es falso y que esos límites que está obteniendo son en realidad los de 170 personas normales y 30 chicos más altos de lo habitual.
Pues al parecer eso mismo es lo que ocurrió cuando se establecieron los límites de normalidad para la TSH. En los grupos que se tomaron como control y que se suponía normales, había bastante gente de la “tribu de los TSH altos”. Antes no se sabía que existía esa tribu, esa tribu se ha descubierto mas recientemente, es la “tribu del Hipotiroidismo Subclínico”. Los grupos que se estudiaron estaban “contaminados” con personas que tenían un Hipotiroidismo Subclínico, es decir, que tenían unos valores de hormonas tiroideas normales y valores elevados de TSH. Las estadísticas son incorrectas y los límites de la normalidad que se vienen utilizando para valorarla TSH son igualmente erróneos.
En el caso de la talla no es mucho problema, porque Vd. puede mirar a su alrededor y decir “pues yo soy como todas”, pero en el caso de la TSH es diferente, porque el nivel de TSH es el que confirma si realmente Vd. tiene un Hipotiroidismo y hay que ponerle un tratamiento. Al cambiar “lo que se considera normal”, es más que posible que ahora a Vd., que lleva años diciendo que no está bien y le vienen contestando que no se encuentra nada en los análisis, haya que darle la razón y decirle, “pues tenia Vd. razón señora, su tiroides no funciona bien y los libros estaban equivocados”.
Veamos por tanto lo que dicen los libros, o en este caso las publicaciones, del Siglo XXI, sobre lo que debe de considerarse como “rango de normalidad de la TSH”.Se va a apreciar mejor en una tabla tomada de un trabajo de Carole Spencer de la Universidad de Sur California en Los Angeles de 2006
CAMBIO DEL RANGO DE REFERENCIA DE LA TSH EN TRES DECADAS
1970 - 1985 1985 – 1990 1990 - 2002 2002 – 2004 2004 – hasta hoy
Lim. Superior 10.0 5.0 – 6.0 4.0 – 5.0 2.5 – 3.0 2.5
Lim. Inferior ? 0.3 – 0.4 0.3 – 0.4 0.3 – 0.4 0.3
Durante prácticamente 20 años el que la TSH era normal si estaba por debajo de 5.0 uUI/ml ha sido prácticamente un dogma de fe. Aunque Vd. fuera por la vida arrastrándose si la TSH era menor de 5.0 su tiroides funcionaba bien. Pero para muchos endocrinólogos aquello no acababa de estar claro.
En 1995 se publicó lo que se ha llamado el “Estudio Whickham” o “Informe Ámsterdam” que hay que comentar detenidamente, porque nunca antes se había hecho nada así. Whickham no es una persona, es un distrito de Ámsterdam. Un grupo de investigadores se dedico a seguirles la pista a un grupo de unas 20.000 personas que habían visto en 1975 y valorar qué había pasado con ellas durante esos 20 años. Seguir la evolución de 20.000 historias clínicas durante 20 años es un trabajo difícil de imaginar para quien no haya realizado estudios o revisiones de este tipo.
Encuentran que las personas con una TSH > 2.0 tenían una mayor probabilidad de desarrollar un hipotiroidismo que las personas con una TSH por debajo de esa cifra. Esa probabilidad era más alta en los que tenían los Anticuerpos Antitiroideos positivos, pero también era alta en los tenían negativos. Repito y enfatizo con negrita:
Según el Estudio Whickham las personas con TSH > 2.0 eran “hipotiroideos en potencia”
Es evidente que había que estudiar a fondo el tema de lo que se considera “limites normales de la TSH”, porque algo no cuadraba.
El estudio se aborda por dos grupos y desde dos puntos de vista diferentes: Los Endocrinólogos Clínicos y los Bioquímicos Clínicos (que es como se llaman los Analistas). Los resultados se publican casi simultáneamente.
Criterio de los Endocrinólogos Clínicos.-
En Noviembre de 2002 se publica un Documento de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos ( AAEC ) que se titula “ Directrices Médicas para la Practica Clínica para la Evaluación y Tratamiento del Hipertiroidismo e Hipotiroidismo” . En esa Guía se dedica al tema solamente una linea y se refiere casi más al
tratamiento del hipotiroidismo que a su diagnostico: “… la dosis de tiroxina debe ser ajustada tanto como sea necesario. El nivel optimo de la TSH deberia estar entre 2.5 y 3.0 uU/ml”.
Pero esta referencia en esta Guía de carácter general se completó por la misma AAEC en su Revista Mensual de Enero de 2003 de una forma absolutamente oficial y el título del trabajo no ofrece dudas “Mas de 13 millones de Americanos con enfermedad Tiroidea Permanecen sin diagnosticar”. El contenido tampoco: “Hasta Noviembre de 2.002 los médicos han considerado como normal un nivel de TSH entre 0..5 y 5.0 para diagnosticar y tratar a los pacientes con alteraciones tiroideas.
Ahora la AACE alenta a los doctores para que consideren el tratamiento de pacientes cuya prueba este fuera de los límites del margen más estrecho actual, basado en un nivel de normalidad para la TSH entre 0.3 y 3.0 uUI/ml “
Son solo 2.0 – 2.5 puntos de diferencia ( entre 2.5 - 3.0 y 5.0 ), que pueden parecer una nimiedad, pero no lo es. Saben perfectamente lo que esto supone. Lo que dice en el título: Que hay 13 millones de personas en Norteamérica con Hipotiroidismo que no están siendo diagnosticadas ni tratadas. (Extrapolando esa cifra, supondría que en España puede haber entre 2 y 3 millones de personas en esas circunstancias y en los países de habla hispana en su totalidad entre 30 y 40 millones.) Y lo consideran con toda seriedad.
Repito ahora lo que transcribía en el Capitulo II tomado de este último trabajo: “La prevalencia de la patología tiroidea sin diagnosticar es escandalosamente alta en Estados Unidos, teniendo en cuanta que es una condición fácilmente diagnosticable y tratable” , comenta Hossein Gharib presidente de la AACE. “
El nuevo rango para valorar la TSH propuesto por la AACE, permite a los médicos diagnosticar la enfermedad tiroidea leve, que puede conducir a serios efectos sobre la salud del paciente, tales como elevado colesterol, enfermedad cardiaca, osteoporosis, infertilidad y depresión”.
En Abril de 2004 una reunión de expertos mantienen el límite superior normal para la TSH en 2.5 mcUI/ml.
Criterio de los Bioquímicos Clinicos-
Los Endocrinólogos Clínicos estaban diciendo que había muy serios motivos para sospechar que los límites de normalidad que los analistas daban en sus resultados como normal podían no ser correctos.
Pero el Informe Wickham no había pasado tampoco desapercibido para los analistas.
La Academia Nacional (Americana) de Bioquímica Clínica integrante de la Asociación Americana de Química Clínica , publican finalmente en el número de Enero de 2003 de la Revista “Thyroid” una “Guia de Consenso para el Diagnóstico y Seguimiento de la Enfermedad Tiroidea”.
Después de esta extensa introducción para la presentación de documento, que considero necesaria por su trascendencia, solo he de decirles que la ANBC acepta los límites propuestos por la AAEC y añade “
Quizá en el futuro el límite superior del rango de referencia eutiroideo para la TSH sérica se reduzca a 2.5 mUI/ml, ya que el 95% de los voluntarios normales eutiroideos sometidos a una rigurosa selección, tienen unos valores de TSH sérica entre 0.4 y 2.5 mUI/ml”
Consenso Universal .-
En Agosto de
2006, a efectos científicos prácticamente ayer, C. Spencer, experto de la AECC, establece en una presentación como rango normal para la
TSH los límites de entre 0.3 y 2.5 , que son los que he puesto en el cuadro al principio de este apartado.
Comentario Final del Autor.-
Quiero hacer dos comentarios:
1º ) Estos son los límites que se aconseja establecer, pero no se imponen como obligatorios y no tienen nada que ver con el tratamiento. Todas las Guías dejan a criterio médico su valoración en función de los valores de Anticuerpos Antitiroideos y del estudio global de cada paciente. Queda a criterio médico, al margen del nivel de TSH, cuando estima conveniente el hacer un tratamiento de esa situación o cuando es preferible mantener a la persona bajo control.
2º ) Es probable, e insiste en ello la propia AAEC, que a la inmensa mayoría de los analistas y de los médicos de todo el mundo, no les haya llegado aun información sobre este tema. Si me lee algún endocrinólogo comprobará que tengo que dar citas bibliográficas de informes o Guías que aparecen en Internet y no se han publicado en revistas de difusión general o en las publicaciones de endocrinología de lectura habitual por estos especialistas. La Revista de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos, que prácticamente se distribuye sólo a los socios y la Revista “Thyroid”, que es una publicación específicamente sobre tiroides, que leen fundamentalmente los investigadores de este tema. La difusión de información en medicina es lenta y en este caso lo será aun más, por las circunstancias que cito.
Pero la importancia del tema es que empieza a reconocerse el valor de la clínica en el Diagnostico del Hipotiroidismo. En Gran Bretaña, país que en sus directrices mantiene los antiguos límites, Sheila Turner que firma como Thyroid Patient Advocate, protesta por esta decisión del Instituto Nacional de Salud Británico y dice “Le medicina moderna está ahora en el 4ª generación de test de TSH y con cada nuevo avance los médicos han notado que habían dejado sin tratamiento a pacientes con un tiroides hipoactivo. Por ello los doctores deben de tratar los pacientes, NO las pruebas analíticas”.
Si a alguien le interesa especialmente el tema puede contactar directamente en dresteban2004@yahoo.com.
