CADASIL
Arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leuocencefalopatía, más conocida por su acrónimo en inglés CADASIL, se conoce como tal desde el año 1996 en que se descubrió la mutación en el gen Notch3 que la provoca. Es una angiopatía cerebral no-ateroesclerótica y no-amiloidótica que provoca crisis de migraña con aura, infartos subcorticales y una demencia subcortical progresiva. Recientemente se han desarrollado avances significativos en la comprensión de la genética molecular y la fisiopatología de esta enfermedad, como asimismo en métodos diagnósticos de neuroimágenes y de anatomía patológica, justificando una puesta al día con énfasis en dichos aspectos.
La expresión fenotípica de la enfermedad es variable incluso dentro de una misma familia, pudiendo manifestarse por: Accidentes Vasculares subcorticales (85%), Demencia (30 a 90% según edad de observación), Migraña (30%), y severos disturbios del humor (20%). La edad de presentación de los síntomas es cronológicamente estimable .
El promedio de edad de presentación es 45 años, afectando igualmente hombres y mujeres, y la duración de la enfermedad varía entre 10 a 30 años antes de la muerte, que ocurre aproximadamente a los 65 años.
El primer ataque de migraña ocurre a un promedio de edad de 38 años, pudiendo ser sin aura, con aura típica, migraña basilar, hemipléjica y con aura prolongada. Generalmente no se presenta durante la niñez y las cefaleas son más severas que lo habitual en jaquecas comunes, pudiendo acompañarse de sopor, confusión y fiebre (4). Familias con este fenotipo fueron descritas por primera vez en 1995, y los autores propusieron llamarlas CADASILM (M por Migraña) .
La migraña hemipléjica familiar, que comparte el mismo locus genético que el CADASIL, puede ser distinguida de éste por su presentación a edades más tempranas, su pronóstico benigno y neuroimágenes normales.
Los Accidentes Vasculares Encefálicos con déficit permanentes o transitorios, comienzan generalmente en la quinta década (49 años promedio) y una característica importante es la ausencia o rareza de factores de riesgo vascular. Dos tercios de los AVES corresponden a los 4 síndromes lacunares clásicos, (hemiparesia motora pura; hemihipoestesia pura; ataxia hemiparesia y disartria mano torpe). No se han observado grandes infartos corticales.
La Demencia es el segundo síntoma más frecuente de inicio de la enfermedad, de lo contrario ocurre 10 a 15 años después del primer AVE; es de tipo subcortical con compromiso de memoria, prominentes signos frontales (enlentecimiento del proceso cognitivo, apatía y depresión ), sin gran afectación del lenguaje y praxia (características de las demencias corticales). El compromiso cognitivo ocurre en forma escalonada, asociado con eventos isquémicos recurrentes no siempre evidentes clínicamente y con signos neurológicos tales como parálisis pseudobulbar, alteraciones de la marcha, signos piramidales e incontinencia esfinteriana.
Los cambios del humor comprometen a aproximadamente 15 al 50% de las familias afectadas y consisten en severos episodios depresivos a veces alternando con episodios maníacos típicos, probablemente debido a lesiones isquémicas del núcleo caudado o lentiforme.
Las crisis convulsivas son poco frecuentes en esta entidad, pero han sido descritas incluso como manifestación inicial. Microinfartos corticales probablemente sean los responsables de esta manifestación, que a diferencia de los síndromes epilépticos genéticos clásicos (Epilepsia Mioclónica Juvenil, Convulsiones Familiares Benignas, Epilepsia Rolándica Benigna), no se presentan en la infancia, ni tienen un patrón Electroencefalográfico típico.
