Rev Méd Chile 2003; 131: 95-110
Consenso sobre el diagnóstico
y tratamiento de la pubertad precoz central |
Sin embargo la experiencia clínica demuestra, por una parte,
que no todos los casos de PPC presentan deterioro de talla final y, por otra,
que las expectativas iniciales del tratamiento con LHRHa con respecto a la
talla final no se cumplen del todo, resultando una talla adulta menor a la que
correspondería por antecedentes familiares en la mayoría de los pacientes que
reciben tratamiento. Por ello la decisión del tratamiento es individual, y no
todos los casos de PPC tienen indicación absoluta de ser tratados.
La PPC muestra características clínicas muy variables, tanto
en la edad de comienzo como en la rapidez de los cambios observados, pudiendo
corresponder clínicamente a pubertad precoz de evolución lenta1
o rápidamente progresiva2,
siendo el tratamiento más necesario en esta última. La PPC debe distinguirse de
la pubertad precoz periférica, que es independiente de gonadotropinas, en la
cual al menos inicialmente no ocurre activación del eje HHG.
El éxito del tratamiento depende de un adecuado diagnóstico
del tipo de pubertad precoz (evolución lenta o rápida); de la duración del
tratamiento como de la edad para iniciarlo e interrumpirlo3.
El objetivo de este consenso ha sido reunir criterios
comunes para el diagnóstico y tratamiento de la pubertad precoz central entre
los especialistas en endocrinología infantil, de la Sociedad Chilena de
Pediatría. En especial pretendemos definir los elementos más importantes en el
diagnóstico así como los criterios, oportunidad y duración del tratamiento.
Diagnóstico de la pubertad precoz central
Ante la sospecha clínica de PPC debe realizarse una
radiografía de mano para estimar la edad ósea, ecografía pelviana, medición de
esteroides sexuales plasmáticos y prueba de estímulo con LHRH.
Edad ósea: Esta debe ser realizada a partir de la
radiografía de los huesos de la mano izquierda, informada por un radiólogo
infantil y revisada siempre por el endocrinólogo infantil. El informe puede
utilizar diferentes métodos siendo los más usados el de Greulich & Pyle y
el de Tanner30,31.
En los casos de PPC la edad ósea está adelantada, salvo en etapas muy iniciales
del proceso32.
La edad ósea y la talla se utilizan para calcular la predicción de estatura
final. El método de Bailey-Pinneau33
es el mejor para establecer pronóstico de estatura en los casos de pubertad
precoz34.
Utilizando estas tablas se sugiere calcular la proyección de estatura final
utilizando las tablas para niñas y niños promedio, en lugar de las tablas para
casos con edad ósea adelantada en más de un año, como habitualmente se hace,
porque las primeras reflejan un pronóstico más real. Aun así se aconseja ser
muy prudente al establecer un pronóstico de talla y explicarlo a los padres, ya
que estos métodos pierden precisión en condiciones patológicas35.
Ecografía pelviana: Este examen, ampliamente
utilizado para la evaluación de los casos de telarquia y pubertad precoz,
también es útil en la evaluación de la PPC. Debe ser realizado por un radiólogo
infantil utilizando un transductor apropiado. El largo uterino, así como su
morfología son los más importantes parámetros del ultrasonido. El incremento de
la relación cuerpo/cuello, una longitud uterina mayor de 3,5 cm y la presencia
de línea endometrial son evidencias de que estas estructuras han estado
sometidas al estímulo estrogénico. La determinación del volumen y la morfología
ovárica también es útil a pesar de que existe sobreposición de volúmenes entre
pacientes con desarrollo sexual precoz inicial y niñas normales36.
Ovarios mayores a 2 ml de volumen sugieren que la pubertad se ha iniciado. En
los casos dudosos se aconsejan evaluaciones periódicas.
Determinaciones hormonales:
Gonadotropinas y esteroides sexuales en ayunas: Los
niveles basales de LH y FSH no son muy útiles para establecer el diagnóstico de
PPC, aunque podrían servir como referencia para pesquisar algunos casos de
pubertad precoz. Su interpretación depende del método utilizado y del
laboratorio donde se efectúan. Un valor de LH por radioinmunoensayo (RIA)
superior a 12 UI/l en varones o mayor a 10 UI/l en mujeres pesquisa cerca de
90% de los casos37.
Utilizando métodos más sensibles como inmunoquimioluminiscencia (ICMA) se
establece que una LH >0,9 UI/l en ambos sexos, concuerda con la activación
puberal en más de 60% de los casos38.
Como criterio general si LH está bajo el límite de detección del ensayo, o si
la relación LH/FSH es menor a uno sugiere un eje HHG de características
infantiles. Por el contrario LH sobre el valor de FSH sugiere activación
puberal.
Los niveles basales de esteroides sexuales, resultan de
mayor utilidad en varones. Una concentración plasmática de testosterona matinal
superior a 27 ng/dl sugiere activación puberal. En niñas, un nivel de estradiol
superior a 15 ng/ml es sugerente de pubertad, aunque estas mediciones son menos
precisas. Los ensayos de estradiol ultrasensibles, permiten una mejor discriminación39.
Valores muy elevados de estrógenos o testosterona orientan a pubertad precoz
independiente de gonadotropinas40.
La medición de 17 hidroxiprogesterona, androstenediona DHEA-S es útil para
excluir patología adrenal.
Prueba de LHRH: El estímulo con LHRH es la prueba más
aceptada para evaluar la activación del eje HHG. Se administra 100 ug de LHRH
iv y se toman muestras a los 0, 30 y 60 min para la determinación de LH y FSH.
Una muestra única a los 40 min después de una inyección subcutánea de LHRH es
un buen indicador en el 90% de los casos41.
También se han utilizado como estímulo los análogos de LHRH, que son más
potentes42,43
y aunque ofrecerían algunas ventajas tienen el inconveniente del mayor precio.
En mujeres un pico de LH mayor a 15 UI/ml (RIA) o mayor a
6,9 UI/ml (IFMA) o en varones un pico superior a 30 UI/l ó 9,6 UI/ml,
respectivamente, indican que la pubertad se ha iniciado en la mayoría de los
casos44.
Utilizando método ICMA un pico de LH superior a 5 UI/l es indicador de pubertad
en ambos sexos40
(Tabla
1).
Utilizando la relación FSH/LH, se considera indicador de
activación puberal si existe un cierto predominio de la respuesta de LH en
ambos sexos. En niñas prepuberales existe predominio de FSH45. Estudios en
niñas normales utilizando RIA han sugerido como puntos de corte para el
diagnóstico de pubertad precoz una relación LH/FSH igual o superior a 0,7 en la
mujer y >2,6 en varones37.
Con los métodos ultrasensibles la relación disminuye y LH/FSH superior a 0,3
(ICMA) o a 0,35 (IFMA) en mujeres, tiene 100% de especificidad para el
diagnóstico de PPC.
En varones, establecer un punto de corte para índice LH/FSH
resulta más discutible. Se prefiere como criterio el aumento de LH con respecto
al valor basal (Delta). Un aumento neto de LH de 25 UI/l (RIA) es indicador de
PPC en varones37.
Existe dificultad en la interpretación de la prueba en
menores de 2 años ya que a dicha edad aún puede persistir cierto grado de
activación fisiológica del eje HHG.
Se debe ser prudente para iniciar tratamiento en pacientes
con gonadotropinas bajas o con índices LH/FSH menores a los indicados, ya que
pueden corresponder a una pubertad precoz periférica o una PPC lentamente
progresiva, que habitualmente no requieren tratamiento con LHRHa46.
Sin embargo ningún método otorga 100% de sensibilidad, es decir, índices de
LH/FSH inferiores a los indicados no excluyen el diagnóstico de PPC, por lo que
se aconseja repetir la prueba en 4-12 semanas40
o en algunas circunstancias, iniciar tratamiento si las evidencias clínicas son
suficientes y persistentes.
Colpocitograma: Si bien es un examen molesto para la
paciente, otorga información sobre la presencia de actividad estrogénica
relativamente prolongada, en un tejido efector diferente al mamario, pero no es
útil para diferenciar el origen central, periférico o externo de este efecto
estrogénico. Si está disponible puede ser un buen complemento, junto a la
clínica y los demás exámenes de laboratorio, para adoptar una juiciosa decisión
terapéutica.
Estudio por imágenes del Sistema Nervioso Central:
En los casos en los cuales el conjunto de exámenes señalados y el contexto clínico establecen el diagnóstico de PPC, debe realizarse estudio de imágenes cerebrales con especial atención a la región hipotálamo-hipofisiaria, en particular la tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia nuclear magnética (RNM) de silla turca y cerebro. Aproximadamente 50% de los varones y 15% de las mujeres presentan una causa neurogénica o tumoral de su pubertad precoz47.
En los casos en los cuales el conjunto de exámenes señalados y el contexto clínico establecen el diagnóstico de PPC, debe realizarse estudio de imágenes cerebrales con especial atención a la región hipotálamo-hipofisiaria, en particular la tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia nuclear magnética (RNM) de silla turca y cerebro. Aproximadamente 50% de los varones y 15% de las mujeres presentan una causa neurogénica o tumoral de su pubertad precoz47.
La RNM es el mejor método, pues permite observar pequeños
tumores hipotalámicos como los hamartomas48,
un tumor que crece muy lentamente y no requiere cirugía, ya que la pubertad que
induce responde al tratamiento con LHRHa. Los hamartomas se ubican usualmente
en la región posterior del hipotálamo, próximos al tuber cinereum. La PPC
causada por hamartomas tiende a ocurrir a edades más tempranas y ser
rápidamente progresiva49.
En estos casos existe una hiperrespuesta de LH50.
Otras causas neurogénicas son la displasia septo-óptica,
neurofibromatosis, hidrocefalia y los traumatismos cerebrales. Algunos autores
han intentado establecer una relación entre silla turca vacía (aracnoidocele
selar) y pubertad precoz51,
pero esta imagen puede ser observada en sujetos normales.
En los varones existe una incidencia superior al 50% de
causas neurogénicas. En mujeres, aunque se acepta que la mayor parte de los
casos es de origen idiopático, existen también causas neurogénicas. En un
estudio multicéntrico reciente que incluyó más de 400 pacientes con pubertad
precoz, se constató que 16% de las mujeres con pubertad precoz entre 7-8 años,
edad en la cual hoy se sugiere no realizar estudios, presenta alguna alteración
del sistema nervioso central52,
muchas de las cuales corresponden a tumores. Esto justifica plenamente realizar
el estudio de imágenes de la región hipotálamo-hipofisiaria en todos los
pacientes con pubertad precoz, independiente de su edad, de acuerdo a los
criterios definidos en este consenso.
Debe tenerse cautela con relación a imágenes que suelen
aparecer en el estudio radiográfico, tales como microadenomas o microquistes
hipofisiarios (incidentalomas), abombamiento del techo de la hipófisis propio
de la pubertad y la mencionada silla turca vacía, hallazgos que deben ser sólo
vigilados e interpretados de acuerdo al contexto clínico, ya que la mayoría no
requiere seguimiento.
Tratamiento de la PPC
Lo primero a señalar es que no todos los casos de PPC deben
ser tratados, en especial las PPC lentamente progresivas, en las cuales no se
compromete la talla final y la menarquia se presenta a una edad normal53.
Los objetivos básicos del tratamiento son: 1) Preservar el potencial de
crecimiento estatural y evitar una baja talla adulta; 2) Evitar eventuales problemas
psicológicos o emocionales que una niña/niño pueda presentar por sentirse muy
diferente a sus pares. Existen otros objetivos a mencionar, como niñas en
riesgo social o con alteraciones neurológicas.
Como se aprecia de la discusión previa, la pubertad precoz
central representa un heterogéneo grupo de pacientes, de manera que no resulta
fácil establecer consensos e indicaciones apropiadas a todos los casos. Hay
muchas variables a considerar como la edad de comienzo, la edad ósea, la
velocidad de evolución de los cambios puberales y el impacto psicológico de la
pubertad en el paciente y su familia. Por ello la decisión terapéutica es
esencialmente individual y debe ser tomada en conjunto entre el paciente y su
familia, con la asesoría del endocrinólogo infantil.
Para el tratamiento de la PPC, desde hace aproximadamente 20
años, se utilizan los análogos de LHRH de depósito (LHRHa)54.
Estas moléculas tienen un efecto super agonista con respecto al LHRH endógeno.
Las bases fisiológicas de este tratamiento provienen de los trabajos de Knobil,
quien demostró que la secreción de gonadotropinas en monos Macacos se suprimía
con la administración sostenida de LHRH y se estimulaba con la secreción
pulsátil horaria55.
Los LHRHa tienen mayor afinidad al receptor de LHRH, mayor potencia y mayor
resistencia a la degradación enzimática56.
La dosis varía según el fármaco utilizado. Se sugieren dosis entre 60-140 µg/kg
en el caso de la triptorelina, y de 90-300 µg/kg para el acetato de leuprolide57,58,
en inyección intramuscular que se aplica cada 28 días. Con las dosis señaladas,
más de 95% de los pacientes logran una adecuada frenación59.
Como la respuesta al tratamiento es individual existe este amplio rango
posológico. Debe señalarse, además, que hay escasos estudios estandarizados
para establecer las dosis exactas en niñas o niños con PPC.
Se recomienda iniciar el tratamiento lo más cerca de la
fecha en que se plantea el diagnóstico, con el menor avance óseo posible, pero
después de haber observado la evolución espontánea por al menos 3-6 meses, lo
que no es válido en pacientes menores de 6 años. Edades óseas superiores a 12
años en mujeres y 14 en varones al iniciar el tratamiento no permiten una
mejoría significativa en la talla final, por la importante desaceleración de la
velocidad de crecimiento que ocurre con el tratamiento. Ello no niega la
posibilidad de tratar si el objetivo de la terapia es otro, como evitar problemas
emocionales derivados.
Es conveniente señalar que después de la primera dosis,
aquellas niñas en las que ha habido suficiente desarrollo endometrial, pueden
presentar sangrado vaginal, el que no se repite después de dosis posteriores.
Monitorización del tratamiento: Se debe controlar la
velocidad de crecimiento, la involución de los caracteres secundarios y las
modificaciones de la edad ósea (ésta cada seis meses).
En las niñas el desarrollo mamario regresa
significativamente y los signos de estrogenización de los genitales externos
desaparecen. El vello pubiano, los comedones y el acné no se modifican; si lo
hacen, debe sospecharse la existencia de un hiperandrogenismo ovárico60.
En los varones, junto con la disminución del volumen
testicular y de la frecuencia de las erecciones, puede observarse una discreta
disminución del vello, comedones y acné, ya que éstos son en parte inducidos
por la testosterona testicular.
Para confirmar la frenación hipofisiaria se realiza una
prueba de LHRH tres semanas después de la segunda dosis del LHRHa, evaluándose
también estradiol o testosterona matinal.
Una alternativa más simple es la determinación de LH y FSH a
las 12 h después de la tercera dosis del LHRHa61.
Si dichos parámetros demuestran frenación insuficiente, es decir LH superior a
1,0 UI/l con métodos sensibles como IRMA e ICMA o mayor de 10 UI/l por RIA, se
debe considerar aumentar la frecuencia o dosis del medicamento.
Como método adicional para evaluar frenación se puede
realizar ecografía pelviana, con medición del volumen ovárico. Este se reduce,
desapareciendo además el aspecto multifolicular62.
Resultados del tratamiento sobre talla final: Uno de
los principales objetivos del tratamiento es llevar al paciente a una talla
final normal, al menos superior al percentil 3 de la población de referencia y
de acuerdo con su talla familiar. Si bien la mayoría de los pacientes con PPC,
aun los que no reciben tratamiento, logran el segundo objetivo, sólo algunos
logran preservar su potencial de crecimiento, alcanzando una estatura final
dentro de los márgenes de la talla diana (talla parental promedio corregida ± 5
cm).
En los numerosos estudios realizados para valorar los
resultados del tratamiento, las pacientes han sido seguidas hasta completar su
talla final63-75.
La mayoría de los estudios disponibles comparan la talla final con el
pronóstico de talla efectuado al inicio del tratamiento. Lamentablemente sólo
algunos de estos trabajos tiene un grupo control de pacientes no tratado; y
cuando esto ha ocurrido, los pacientes no han sido asignados al azar. La talla
final versus el pronóstico de talla inicial de los principales estudios en
mujeres con pubertad precoz publicados en la última década se aprecian en las Tablas
2 y 3.
Aun considerando las fallas metodológicas señaladas que
implican algún sesgo en los resultados, en general se aprecia que existe una
tendencia a mejorar la talla final con respecto a la talla pronosticada al
inicio en la mayoría de las pacientes tratadas con GNRHa comparadas con las no
tratadas66-69,
aunque con excepciones76,77,
por lo que cada caso y sus expectativas tiene que ser considerado
individualmente.
Los cambios observados en varones tienen menor cobertura en
la literatura médica pero también ellos exhiben una mejoría en la talla final
con respecto a la predicción de talla inicial entre 5-10 cm64,65,68,71.
De todos los estudios que analizan talla final realizados en
PPC con y sin tratamiento, se puede concluir que en general:
1. Las (los) pacientes con PPC no tratados cumplen el
pronóstico de talla realizado al inicio, pero las PPC rápidamente progresivas
pierden estatura.
2. En las PPC tratadas por mínimo 2 años la talla final
supera el pronóstico de estatura inicial, pero ésta es inferior a la media de
sus padres.
3. En las PPC tratadas, la talla final es menor al
pronóstico realizado al finalizar el tratamiento con LHRHa.
Analizando por grupos etarios, los mayores beneficios sobre
la estatura se observan en las niñas que inician su PPC antes de los 6 años.
Sin embargo las niñas que la inician entre 6 a 8 años también se pueden
beneficiar aunque menos significativamente. Entre estas últimas las más
beneficiadas con el tratamiento son aquellas que presentan una pubertad
rápidamente progresiva. Esto contraviene lo publicado anteriormente por algunos
autores75,
quienes, analizando más de 150 casos, concluyen que la intervención en este
grupo etario (6-8 años) no agrega estatura final a las pacientes, lo que puede
explicarse porque las pacientes de este grupo fueron tratadas con dosis y
medicamentos muy diferentes. El tratamiento de niñas que han iniciado su
pubertad después de los 8 años de edad (pubertad adelantada no precoz) deben
considerarse individualmente, ya que los resultados en cuanto a estatura son
muy pobres, como lo demuestran recientes estudios bien diseñados, que revelan
que tratamientos a estas edades en la mujer no representan beneficio alguno
sobre la talla final78.
De lo anterior se puede concluir que la mayoría de las niñas
con PPC tratadas con LHRHa pueden alcanzar una talla final dentro de lo normal
para la población. Sin embargo la talla final es inferior al pronóstico de
talla al finalizar el tratamiento y a la talla diana, lo que indica que aún es
posible mejorar nuestras estrategias para optimizar la talla final en las
pacientes con PPC.
Suspensión del tratamiento: Para la suspensión del
tratamiento debe considerarse la edad cronológica del paciente, la edad ósea y
la proyección de talla final realizada en ese momento. Los antecedentes de
estaturas familiares y la edad ósea así como la estatura tanto al iniciar como
al finalizar el tratamiento son los más importantes predictores de la talla
final a alcanzar. El pronóstico de estatura es más favorable en los pacientes
con tallas iniciales más altas, con padres más altos y con menor avance óseo al
iniciar y al suspender el tratamiento79-81.
Aunque la edad óptima para suspender el tratamiento no ha
sido definida en estudios formales, los mejores resultados se obtienen al
suspender el tratamiento con edades óseas entre 11 a 12 años en la mujer y
entre 13 a 14 años en varones82,83.
Postergar el tratamiento más allá de estas edades no ofrece ninguna ventaja
respecto a la talla final, debido a que, a mayores edades óseas, se produce una
significativa desaceleración del crecimiento.
El tratamiento ideal para preservar talla es mínimo de 2
años. No es aconsejable proyectar tratamientos por períodos inferiores a 12
meses. Se puede realizar tratamiento después de la menarquia independiente de
la edad en que ésta ocurrió, si se ajustan a los criterios anteriores.
Efectos colaterales del tratamiento: El principal
efecto colateral del tratamiento con análogos de LHRH es la ganancia excesiva
de peso, por lo cual hay que tomar las mediadas preventivas pertinentes. Se ha
observado que el LHRHa disminuye la velocidad de crecimiento del tejido magro
pero no del tejido graso, por lo que la ganancia de peso es principalmente de
grasa84.
Este cambio en la composición corporal podría explicarse por la disminución de
estrógenos al igual como ocurre en la menopausia85
y por ello se observa principalmente en mujeres. Sin embargo estudios a largo
plazo demuestran que la ganancia de peso sólo es transitoria, de tal manera que
el IMC a los 19 años es el mismo en sujetos tratados y sin tratamiento78.
La producción de abscesos estériles en el sitio de punción
ha sido descrita en algunos casos, hecho que tiende a repetirse con las
próximas inyecciones. Aparte de las molestias locales que esto acarrea podría
perderse la frenación clínica y bioquímica por dificultades en la liberación
del medicamento86.
No está claro si esto ocurre por efecto directo del análogo o de su vehículo.
En relación con el metabolismo óseo se han realizado
numerosos estudios84,87-89
que demuestran que el recambio óseo disminuye discretamente bajo tratamiento,
pero este fenómeno dependiente de la disminución de los estrógenos circulantes,
se revierte al suspender el tratamiento, retornando la densidad ósea
rápidamente a valores normales.
La administración de calcio 1 g/día en 2 dosis diarias
evitaría la pérdida de masa ósea que ocurre durante el tratamiento89. Este
tratamiento no debe plantearse en todos los casos sino sólo en aquellos en que
se compruebe una osteopenia por densitometría o exista una predisposición
familiar para la osteoporosis. En los casos que se decida suplementar debe
vigilarse los niveles de calciuria, con el objeto de prevenir una
nefrocalcinosis.
La desmineralización observada implica que la disminución de
los niveles de estrogénos ocurrida durante el tratamiento es mayor a la de
niños prepuberales, ya que éstos no presentan osteoporosis con sus niveles de
estrógenos. Posiblemente sea necesario usar otras dosis de los LHRH análogos,
que siendo capaces de frenar la pubertad no disminuyan tan significativamente
los niveles de esteroides sexuales.
Estudios de la función reproductiva en mujeres adultas
previamente tratadas con LHRHa no revelan efectos deletéreos90. Por otra parte,
a pesar que los LHRHa estimulan los gonadotropos no se ha demostrado que se
produzcan adenomas hipofisarios, aun con exposiciones mayores a 3 años91.
Protocolos con tratamientos con análogos de mayor duración
(3 meses), que han sido utilizados con éxito en el cáncer de próstata, están en
curso en pediatría en este momento, con buenos resultados preliminares.
Reanudación de la pubertad una vez suspendido el tratamiento:
La actividad hormonal se reanuda normalmente al suspender el tratamiento, ya
que durante éste la secreción pulsátil endógena de LHRH no es frenada por el
LHRHa92,
pero una respuesta puberal al estímulo con LHRH sólo se observa después de 3-6
meses93.
El volumen ovárico y testicular previo se alcanza también a los 3 meses de
suspendido el tratamiento. En pacientes que habían presentado previamente
menarquia, ésta se reanuda después de 12-18 meses; sin menarquia previa, esto
es más variable (4 meses a 4 años).
Hay diversos casos reportados de pacientes previamente
tratadas con fertilidad normal e hijos sanos.
Tratamientos alternativos como acetato de ciproterona o
medroxiprogesterona, no se consideran adecuados. El acetato de
medroxiprogesterona, podría considerarse como una alternativa más económica
para ser usado como tratamiento alternativo en situaciones puntuales, como por
ejemplo, pubertad precoz central en niñas menores de 6 años que no tienen
posibilidades económicas de acceder al tratamiento con LHRHa, en los casos de
pubertad precoz que se presentan en niñas seriamente dañadas del punto de vista
neurológico, o en casos en que sólo se desea frenar la menstruación y el
crecimiento mamario. Este tratamiento permite una frenación adecuada de los
signos puberales y de la menarquia, sin embargo no permite mejorías en la talla
final ya que tiene escaso efecto sobre la maduración ósea94.
Sus riesgos potenciales son obesidad, frenación suprarrenal y atrofia
endometrial, por lo que las pacientes deben ser vigiladas periódicamente. El
acetato de ciproterona también ha sido usado, pero tiene potencial riesgo de
daño hepático95.
Conclusiones
1. A pesar del adelanto de los eventos puberales observado
en población norteamericana, no creemos pertinente cambiar la definición
vigente de PPC (8 años en mujeres y 9 años en varones) hasta contar con
estudios bien diseñados que demuestren la situación real en nuestro medio.
2. Las pacientes con pubarquia precoz o telarquia precoz
deben ser seguidas hasta la pubertad, sin tratamiento.
3. El diagnóstico de PPC se basa principalmente en la
clínica. Sin embargo, para decidir el tratamiento se requiere demostrar la
activación del eje HHG a través del estímulo de LHRH (elevación predominante de
LH sobre FSH).
4. Precaución al tratar los casos de PPC con prueba de LHRH
inmaduro, ya que pueden corresponder a pubertad precoz periférica o a formas
lentamente progresivas. En los casos dudosos se aconseja repetir la prueba a
los 3 meses.
5. En todos los pacientes en que se establece el diagnóstico
de PPC, independiente del sexo, es necesario excluir la posibilidad de una
lesión del SNC mediante estudio de imágenes (RNM o TAC).
6. Los objetivos del tratamiento son evitar el deterioro de
la estatura adulta y los eventuales problemas emocionales y psicológicos
derivados de sentirse diferente a sus pares.
7. El tratamiento de la PPC se realiza con análogos de LHRH.
La medroxiprogesterona o el acetato de ciproterona no se consideran
tratamientos adecuados. El tratamiento con LHRHa mejora el pronóstico de talla
inicial en las PPC, pero no logra alcanzar la talla parental promedio
corregida, lo que indica que aún hay espacio para mejorar nuestra estrategia
terapéutica.
8. El tratamiento evita perder centímetros de estatura, no
permite ganarlos. Por esta razón, no debe ser considerado para mejorar la talla
final de niños bajos que inician su desarrollo a una edad dentro de los rangos
normales.
9. La mayoría de los (as) pacientes con PPC tratadas con
GHRHa logran preservar su potencial de crecimiento y terminar con una talla
dentro de lo normal para la población de referencia. Lo mismo ocurre, pero en
un menor porcentaje, en las (os) pacientes no tratados.
10. Es de justicia que todos los (as) pacientes con PPC que
lo requieran, independiente de su condición socioeconómica, puedan acceder al
tratamiento con LHRHa.
11. Para decidir el tratamiento debe tomarse en cuenta la
edad ósea, el pronóstico de talla y el impacto emocional sobre los pacientes y
su familia.
12. La mejor edad para empezar el tratamiento es la más
joven posible. Para finalizar el tratamiento nos hemos propuesto edades óseas
máximas de 12 años en la mujer y de 14 años en el hombre, ya que después de esa
edad solo escaso crecimiento ocurre.
13. Para monitorizar el tratamiento consideramos la clínica
(velocidad de crecimiento y disminución de los cambios puberales), la frenación
del avance de la edad ósea y del eje reproductivo a través de la prueba de LHRH
o de las determinaciones de LH/FSH después de la inyección del análogo.
14. Los principales efectos no deseados del tratamiento, al
margen de los efectos locales, son la tendencia a ganar peso de masa grasa y la
desmineralización ósea, los cuales pueden prevenirse con las medidas
preventivas adecuadas.
En resumen, hemos abordado un problema muy frecuente, que
aparentemente se encuentra en aumento en nuestro medio. Hemos propuesto algunos
marcos de referencia para orientar su estudio y tratamiento. Recalcamos, sin
embargo, que la decisión terapéutica debe ser prudente, informada y
esencialmente individual; ello implica un cuidadoso análisis de todos los
antecedentes clínicos personales y familiares involucrados y debe tomarse común
acuerdo entre los pacientes, su familia y el endocrinólogo infantil.
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Agradecimientos:
Este consenso contó con la activa colaboración de los
siguientes médicos de la Rama de Endocrinología Infantil de la Sociedad Chilena
de Pediatría (en orden alfabético): M Luisa Alcázar (Hospital Sótero del Río),
Silvia Asenjo (Hospital de Concepción); Francisco Beas (Hospital San Borja
Arriarán); Medardo Burgueño (INTA); Ximena Cuello (Hospital San Juan de Dios);
Ximena Gaete (Hospital Roberto del Río); Alejandra Jara (Hospital Roberto del
Río); Verónica Mericq (Hospital San Borja Arriarán); Santiago Muzzo (INTA);
Eugenia Panteón (Hospital Sótero del Río); Pamela Pérez (Hospital San Juan de
Dios); Virginia Pérez (Hospital Sótero del Río); Francisca Ugarte (Hospital
Exequiel González Cortés); Nancy Unuane (Hospital San Borja Arriarán); Ximena
Vivanco (Hospital San Juan de Dios) y M Eugenia Wilshaw (Hospital Militar).
© 2013 Sociedad Médica de Santiago
