http://www.neurowikia.es/content/enfermedad-celiaca
También llamada enteropatía sensible al gluten o sprue no tropical, es una enfermedad malabsortiva frecuente entre los individuos de raza caucásica, especialmente entre los europeos, con una prevalencia del 1%. En España roza entre 1/118 en la población infantil y 1/389 en la población adulta.
Fue descrita por primera vez por Samuel Gee en 1888, en una descripción muy similar por Aretaeus, desde Capadoccia antes de cristo quien la definió como diátesis abdominal. La persona presenta una intolerancia a los alimentos que contienen cebada, trigo y centeno. Suelen ser individuos predispuestos genéticamente, con la expresión muy alta de HLA DQ2 (DQA1*05; DQB1*02), también el DQ8 (DQA1*03; DQB1*0302) pero de menor frecuencia. El paciente presenta una reacción inflamatoria de características inmunes que modifica la mucosa del intestino delgado provocando la malabsorción de micro y macronutrientes. (Schuppan et al; 2010).
La biopsia intestinal es diagnóstica, se suele hacer a nivel duodenal distal y los hallazgos histológicos se correlacionan con la intensidad de la enfermedad. Además cambia si se le instaura tratamiento, mejorando dicha biopsia. En ella podemos encontrar cuando es positiva, incremento de los linfocitos intraepiteliales (grado I), hiperplasia de las criptas (grado II), ausencia o reducción de la altura de los villis, pérdida de células vellosas (grado III), aspecto cúbico y pérdida de la orientación basal de los núcleos de las células epiteliales con incremento de los linfocitos intraepiteliales y en la lámina propia. La biopsia no es patognomónica sino que se puede ver en otras enteropatías como en la enteritis eosinófila, en el sprue tropical, en el linfoma, en la intolerancia a las proteínas de la leche de vaca, en el Crohn, en tumores gástricos secretores de ácido, o en el sobrecrecimiento bacteriano. (Hadjivassilliou et al; 2010).
Los síntomas iniciales suelen comenzar al introducir gluten en la dieta, habitualmente en los niños. Puede haber un periodo de remisión en la adolescencia para aparecer de nuevo posteriormente. El paciente comienza con diarrea, esteatorrea por los cambios anteriormente comentados de la mucosa, además de por la deficiencia de lactasa y la malabsorción de los ácidos biliares; pérdida de peso, edemas por pérdida de proteínas, déficit nutricionales que provocan anemia, alteraciones del metabolismo óseo, déficit de fólico y hierro. Si que pueden existir pacientes paucisintomáticos a los que se ha diagnosticado por hacerles los anticuerpos antiendomisio (con una sensibilidad del 90-95%, y una especificidad del 90-95%), anticuerpos antitransglutaminasa y antigliadina. Estos anticuerpos son útiles a la hora de hacer la prevalencia de los pacientes con enfermedad celiaca. (Freeman et al; 2008).
En los niños se ha relacionado con signos como hipotrofia muscular, dislexia, autismo e hiperactividad. Es en los adultos donde las manifestaciones neurológicas pueden llegar a presentarse hasta en el 10 % de los pacientes con enfermedad celiaca clásica, con la aparición de parestesias y polineuropatía, ataxia, epilepsia, encefalopatía progresiva, demencia, miopatía proximal, leucoencefalopatía multifocal progresiva y síntomas psiquiátricos.
Dentro de las enfermedades asociadas a la enfermedad celiaca están la dermatitis herpetiforme, que responde a la dapsona, la diabetes mellitus tipo 1, la deficiencia IgA, enfermedad hepática hasta en el 40% de los no tratados como la cirrosis biliar primaria o colangitis esclerosante, las enfermedades tiroideas y la hemosiderosis pulmonar primaria (síndrome de Lane-Hamilton).
Como complicaciones que se presentan con esta enfermedad entre las más importantes y neurológicas encontramos:
-Cáncer: en la enfermedad celiaca hay un aumento de la frecuencia de neoplasias gastrointestinales o no gastrointestinales; como puede ser el linfoma, que se debe de considerar ante falta de respuesta al tratamiento habitual para la celiaquía. Suele ser linfoma no Hodgkin.
-Deficiencia de vitaminas: El déficit de tiamina es raro, y suele ser más frecuente si se asocia al consumo de alcohol. El síndrome de Wernicke korsakof es una manifestación neurológica que se presenta en pacientes con este déficit. Ante un déficit de vitamina B12 podemos encontrarnos ante una anemia perniciosa. También se ha descrito deficiencia de vitamina E y el desarrollo de ataxia secundaria.(Fauci et al; 2008).
-Ataxia cerebelosa. En estudios con ataxia cerebelosa idiopática se ha encontrado una prevalencia del 68% de Ac antigliadina, de ellos solo el 16% tenían biopsia positiva. Como posible mecanismo etiopatogénico se plantea el hecho de que los anticuerpos antigliadina sean los que medien la cerebelopatía sobre las células de Purkinge. No es frecuente que la cerebelopatía por celiaquía se deba a hipovitaminosis o alteraciones en el líquido cefalorraquíedeo (LCR). En las pruebas de imagen se aprecia atrofia cerebelosa en vermis, pero los hemisferios cerebelosos son normales. Clínicamente se suele acompañar de disartria, la ataxia es de predominio axial, con menor afectación de las extremidades. A la exploración se puede encontrar alteración de los movimientos oculares, con alteración en los movimientos de persecución, con nistagmo evocado o espontáneo, e inestabilidad para la fijación de la mirada, acompañada de alteración de los movimientos sacádicos. También puede aparecer diplopía u oftalmoplejia vertical. Casi la mitad de los pacientes se acompañan de disfagia y un tercio de disfunción vesical. La pérdida de la propiocepción justifica parte de la clínica de la ataxia. (Bürk et al; 2001)(Combarros et al; 2000) (Versinio et al; 2009).
Los potenciales evocados visuales están alterados en el 30% de los pacientes, mientras que los auditivos solo en el 10%. Los potenciales somatosensoriales se suelen alterar con más frecuencia (hasta en el 58 %). También se puede ver una polineuropatía axonal en el 16% de las ataxias por celiaquía. La ataxia suele iniciarse a los 53 años, raras veces tienen un curso rápidamente progresiva simulando un origen paraneoplásico.
Los anticuerpos antiendomisio fueron positivos en sólo 22% de los pacientes, y los anticuerpos antitransglutaminasa 2 IgA por ELISA son positivos hasta en el 38% de los pacientes. Pero los IgG pueden llegar hasta el 86%.
Como tratamiento a parte de dieta sin gluten que ha demostrado la mejoría de la enteropatía, y de la ataxia, hay estudios donde a los pacientes con afectación neurológica se les ha puesto tratamiento con inmunoglobulinas.
-Síndrome de piernas inquietas. Hasta un 31% de los pacientes con enfermedad celiaca la presentan, algunos asociado a neuropatía periférica. La etiología parece estar relacionada con la deficiencia de hierro.(Moccia et al; 2009).
- Migraña. Hasta en el 28% de los pacientes con enfermedad celiaca está descrita, con mejoría tras una dieta libre sin gluten.
-Síndrome del túnel del carpo.
-Trastornos de movimiento. En series de casos con pacientes con enfermedad celiaca, se describen como trastornos de movimiento la alteración de la marcha, la disartria, la distonía, la akinesia, los signos piramidales, la espasticidad, los tics, el temblor de intención, y el mioclonus.
- Epilepsia. Es una complicación de baja frecuencia. La mayoría de los pacientes presentan crisis parciales complejas de foco occipital o temporal, pero también pueden aparecer crisis generalizadas. Suelen ser resistentes al tratamiento. Su aparición es más frecuente en época infantil. El efecto de una dieta sin gluten no parece que mejore lo esperado en el control de la epilepsia. Hay que hacer una mención especial a los pacientes que además presentan una calcificación bilateral del lóbulo occipital, descrito por primera vez en 1970.
- Neuropatía. Hasta el 50% de los pacientes con enfermedad celiaca pueden presentar neuropatía periférica. Es la manifestación más frecuente de las manifestaciones neurológicas en los pacientes con enfermedad celiaca. En ocasiones puede preceder al diagnóstico de enfermedad celiaca, la presentación suele ser simétrica y distal de tipo sensitivo. Pero también se ha descrito de tipo motor, tipo multineurítico, tipo Guillen Barre y tipo autonómico. Se define como una neuropatía esporádica idiopática en ausencia de otra etiología probable. Un tercio tienen enteropatía asociada. Los estudios histológicos muestran una etiología inflamatoria con infiltración linfocítica perivascular. Si que muestra mejoría con la dieta sin gluten.(Katrin et al; 2009).
- Afectación cognitiva. La demencia puede ocurrir en la enfermedad celiaca, principalmente de tipo mnésico. En la exploración podemos encontrar amnesia, acalculia, confusión y cambios de personalidad. Algunos pacientes pueden estabilizarse tras introducir una dieta sin gluten.
La encefalopatía por gluten cursa con alteraciones en la sustancia blanca cerebral, con cefaleas que son episódicas e imitan a las características de la migraña, pudiendo manifestar focalidad neurológica, con mejoría clínica importante tras retirar el gluten de la dieta. Sin embargo no ocurre lo mismo con las alteraciones de la sustancia blanca, que sugieren más un mecanismo perivascular que desmielinizante.
- Miopatía. Es una manifestación poco frecuente, con las características de polimiositis o miopatía inflamatoria, con debilidad proximal y asociada a otras alteraciones neurológicas. La creatin kinasa (CPK) puede ir desde el rango de la normalidad hasta 4380 IU/L. En las series descritas se suelen pautar tratamiento inmunosupresor además del tratamiento con dieta.
- Mielopatía. Tras descartar la ausencia de vitaminas y otras deficiencias como el cobre, puede diagnosticarse de mielopatía por celiaquía. Suele acompañarse de estudios de neuroimagen normal.
- Leucoencefalopatía multifocal progresiva. Los autores que la describen la relacionan con la toma de corticoides de forma prolongada tras descartar un déficit de malabsorción. (Ghezzi et al 2001).
Dentro de los estudios complementarios realizados en el estudio del sistema nervioso central, se aprecian afectación de sustancia blanca en las resonancias magnéticas (RMN) cerebrales, en la punción lumbar puede existir la presencia de bandas oligoclonales mostrando un mecanismo inflamatorio, o una respuesta inmune dado que se ha mostrado infiltración linfocítica en el cerebelo, en el mesencéfalo, en las columnas posteriores y en el sistema nervioso periférico, además de una pérdida de células y degeneración neuronal. (Ghezzi et al 2001).
BIBLIOGRAFÍA
- Bürk K, Bösch C, Müller A, Melms A, Zühlke C, Stern M, et al. Sporadic cerebellar ataxia associated with gluten sentivity. (May 2001). Brain. Vol 124. No 5, 1013-1019.
- Combarros O, Infante J, Lopez-Hoyos M, Bartolomé M, Berciano J, Corral J, et al. (june 2000) Celiac disease and idiopathic cerebellar ataxia. Neurology. Volume 54(12), 27 p 2346
- Henry J. Bincer. Disorders of absorption. En: Fauci, Longo (Ed) Harrison´s Principles of Internal Medicine. (2008) Capítulo 288. 17Edition.
- Freeman H J, (Nov 2008) Neurological disorders in adult celiac disease. Can J Gastroenterol 22(11): 909-911.
- Ghezzi A, Zaffaroni M. 2001. Neurological manifestations of gastrointestinal disordes with particular reference to the differential diagnosis of multiple sclerosis. Neurol Sci 22: S117-S122.
- Hadjivassilliou M, Sanders DS, Grünewald RA, Woodroofe N, Boscolo S, Aeschlimannn DA. (2010) Gluten sensitivity: from gut to brain. Lancet Neurol 9:318-30.
- Katrin B, marie-Louise F, Lamperecht G, Roth G, Decker P, Weller M, et al. (Dic 2009) Neurological symptoms in patients with biopsy proven celiac disease. Mov Disorders Vol24, Issue 16, 2358-2362.
- Ministerio de Sanidad y Consumo (2008). Diagnóstico precoz de la enfermedad celiaca. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo.
- Moccia M, Pllecchia MT, Erro R, Zingone F, Marelli S, Barone DG, et al. (May 2010) Restless legs síndrome is common feature of adult celiac disease. Mov Disorder Vol15; 25(7): 877-81.
- Schuppan D, Dieterich W. Pathogenesis, epidemiology, and clinical manifestations of celiac disease in adults. En: Thomas J, Ginsburg G. UptoDate 2010.
- Versino M, Franciotta D, Colnaghi S, Biagi F, Zardini E, Bianchi PI, et al. (Jun 2009) Cerebellar signs in celiac disease. Neurology 9; 72(23): 2046-8.
También llamada enteropatía sensible al gluten o sprue no tropical, es una enfermedad malabsortiva frecuente entre los individuos de raza caucásica, especialmente entre los europeos, con una prevalencia del 1%. En España roza entre 1/118 en la población infantil y 1/389 en la población adulta.
Fue descrita por primera vez por Samuel Gee en 1888, en una descripción muy similar por Aretaeus, desde Capadoccia antes de cristo quien la definió como diátesis abdominal. La persona presenta una intolerancia a los alimentos que contienen cebada, trigo y centeno. Suelen ser individuos predispuestos genéticamente, con la expresión muy alta de HLA DQ2 (DQA1*05; DQB1*02), también el DQ8 (DQA1*03; DQB1*0302) pero de menor frecuencia. El paciente presenta una reacción inflamatoria de características inmunes que modifica la mucosa del intestino delgado provocando la malabsorción de micro y macronutrientes. (Schuppan et al; 2010).
La biopsia intestinal es diagnóstica, se suele hacer a nivel duodenal distal y los hallazgos histológicos se correlacionan con la intensidad de la enfermedad. Además cambia si se le instaura tratamiento, mejorando dicha biopsia. En ella podemos encontrar cuando es positiva, incremento de los linfocitos intraepiteliales (grado I), hiperplasia de las criptas (grado II), ausencia o reducción de la altura de los villis, pérdida de células vellosas (grado III), aspecto cúbico y pérdida de la orientación basal de los núcleos de las células epiteliales con incremento de los linfocitos intraepiteliales y en la lámina propia. La biopsia no es patognomónica sino que se puede ver en otras enteropatías como en la enteritis eosinófila, en el sprue tropical, en el linfoma, en la intolerancia a las proteínas de la leche de vaca, en el Crohn, en tumores gástricos secretores de ácido, o en el sobrecrecimiento bacteriano. (Hadjivassilliou et al; 2010).
Los síntomas iniciales suelen comenzar al introducir gluten en la dieta, habitualmente en los niños. Puede haber un periodo de remisión en la adolescencia para aparecer de nuevo posteriormente. El paciente comienza con diarrea, esteatorrea por los cambios anteriormente comentados de la mucosa, además de por la deficiencia de lactasa y la malabsorción de los ácidos biliares; pérdida de peso, edemas por pérdida de proteínas, déficit nutricionales que provocan anemia, alteraciones del metabolismo óseo, déficit de fólico y hierro. Si que pueden existir pacientes paucisintomáticos a los que se ha diagnosticado por hacerles los anticuerpos antiendomisio (con una sensibilidad del 90-95%, y una especificidad del 90-95%), anticuerpos antitransglutaminasa y antigliadina. Estos anticuerpos son útiles a la hora de hacer la prevalencia de los pacientes con enfermedad celiaca. (Freeman et al; 2008).
En los niños se ha relacionado con signos como hipotrofia muscular, dislexia, autismo e hiperactividad. Es en los adultos donde las manifestaciones neurológicas pueden llegar a presentarse hasta en el 10 % de los pacientes con enfermedad celiaca clásica, con la aparición de parestesias y polineuropatía, ataxia, epilepsia, encefalopatía progresiva, demencia, miopatía proximal, leucoencefalopatía multifocal progresiva y síntomas psiquiátricos.
Dentro de las enfermedades asociadas a la enfermedad celiaca están la dermatitis herpetiforme, que responde a la dapsona, la diabetes mellitus tipo 1, la deficiencia IgA, enfermedad hepática hasta en el 40% de los no tratados como la cirrosis biliar primaria o colangitis esclerosante, las enfermedades tiroideas y la hemosiderosis pulmonar primaria (síndrome de Lane-Hamilton).
Como complicaciones que se presentan con esta enfermedad entre las más importantes y neurológicas encontramos:
-Cáncer: en la enfermedad celiaca hay un aumento de la frecuencia de neoplasias gastrointestinales o no gastrointestinales; como puede ser el linfoma, que se debe de considerar ante falta de respuesta al tratamiento habitual para la celiaquía. Suele ser linfoma no Hodgkin.
-Deficiencia de vitaminas: El déficit de tiamina es raro, y suele ser más frecuente si se asocia al consumo de alcohol. El síndrome de Wernicke korsakof es una manifestación neurológica que se presenta en pacientes con este déficit. Ante un déficit de vitamina B12 podemos encontrarnos ante una anemia perniciosa. También se ha descrito deficiencia de vitamina E y el desarrollo de ataxia secundaria.(Fauci et al; 2008).
-Ataxia cerebelosa. En estudios con ataxia cerebelosa idiopática se ha encontrado una prevalencia del 68% de Ac antigliadina, de ellos solo el 16% tenían biopsia positiva. Como posible mecanismo etiopatogénico se plantea el hecho de que los anticuerpos antigliadina sean los que medien la cerebelopatía sobre las células de Purkinge. No es frecuente que la cerebelopatía por celiaquía se deba a hipovitaminosis o alteraciones en el líquido cefalorraquíedeo (LCR). En las pruebas de imagen se aprecia atrofia cerebelosa en vermis, pero los hemisferios cerebelosos son normales. Clínicamente se suele acompañar de disartria, la ataxia es de predominio axial, con menor afectación de las extremidades. A la exploración se puede encontrar alteración de los movimientos oculares, con alteración en los movimientos de persecución, con nistagmo evocado o espontáneo, e inestabilidad para la fijación de la mirada, acompañada de alteración de los movimientos sacádicos. También puede aparecer diplopía u oftalmoplejia vertical. Casi la mitad de los pacientes se acompañan de disfagia y un tercio de disfunción vesical. La pérdida de la propiocepción justifica parte de la clínica de la ataxia. (Bürk et al; 2001)(Combarros et al; 2000) (Versinio et al; 2009).
Los potenciales evocados visuales están alterados en el 30% de los pacientes, mientras que los auditivos solo en el 10%. Los potenciales somatosensoriales se suelen alterar con más frecuencia (hasta en el 58 %). También se puede ver una polineuropatía axonal en el 16% de las ataxias por celiaquía. La ataxia suele iniciarse a los 53 años, raras veces tienen un curso rápidamente progresiva simulando un origen paraneoplásico.
Los anticuerpos antiendomisio fueron positivos en sólo 22% de los pacientes, y los anticuerpos antitransglutaminasa 2 IgA por ELISA son positivos hasta en el 38% de los pacientes. Pero los IgG pueden llegar hasta el 86%.
Como tratamiento a parte de dieta sin gluten que ha demostrado la mejoría de la enteropatía, y de la ataxia, hay estudios donde a los pacientes con afectación neurológica se les ha puesto tratamiento con inmunoglobulinas.
-Síndrome de piernas inquietas. Hasta un 31% de los pacientes con enfermedad celiaca la presentan, algunos asociado a neuropatía periférica. La etiología parece estar relacionada con la deficiencia de hierro.(Moccia et al; 2009).
- Migraña. Hasta en el 28% de los pacientes con enfermedad celiaca está descrita, con mejoría tras una dieta libre sin gluten.
-Síndrome del túnel del carpo.
-Trastornos de movimiento. En series de casos con pacientes con enfermedad celiaca, se describen como trastornos de movimiento la alteración de la marcha, la disartria, la distonía, la akinesia, los signos piramidales, la espasticidad, los tics, el temblor de intención, y el mioclonus.
- Epilepsia. Es una complicación de baja frecuencia. La mayoría de los pacientes presentan crisis parciales complejas de foco occipital o temporal, pero también pueden aparecer crisis generalizadas. Suelen ser resistentes al tratamiento. Su aparición es más frecuente en época infantil. El efecto de una dieta sin gluten no parece que mejore lo esperado en el control de la epilepsia. Hay que hacer una mención especial a los pacientes que además presentan una calcificación bilateral del lóbulo occipital, descrito por primera vez en 1970.
- Neuropatía. Hasta el 50% de los pacientes con enfermedad celiaca pueden presentar neuropatía periférica. Es la manifestación más frecuente de las manifestaciones neurológicas en los pacientes con enfermedad celiaca. En ocasiones puede preceder al diagnóstico de enfermedad celiaca, la presentación suele ser simétrica y distal de tipo sensitivo. Pero también se ha descrito de tipo motor, tipo multineurítico, tipo Guillen Barre y tipo autonómico. Se define como una neuropatía esporádica idiopática en ausencia de otra etiología probable. Un tercio tienen enteropatía asociada. Los estudios histológicos muestran una etiología inflamatoria con infiltración linfocítica perivascular. Si que muestra mejoría con la dieta sin gluten.(Katrin et al; 2009).
- Afectación cognitiva. La demencia puede ocurrir en la enfermedad celiaca, principalmente de tipo mnésico. En la exploración podemos encontrar amnesia, acalculia, confusión y cambios de personalidad. Algunos pacientes pueden estabilizarse tras introducir una dieta sin gluten.
La encefalopatía por gluten cursa con alteraciones en la sustancia blanca cerebral, con cefaleas que son episódicas e imitan a las características de la migraña, pudiendo manifestar focalidad neurológica, con mejoría clínica importante tras retirar el gluten de la dieta. Sin embargo no ocurre lo mismo con las alteraciones de la sustancia blanca, que sugieren más un mecanismo perivascular que desmielinizante.
- Miopatía. Es una manifestación poco frecuente, con las características de polimiositis o miopatía inflamatoria, con debilidad proximal y asociada a otras alteraciones neurológicas. La creatin kinasa (CPK) puede ir desde el rango de la normalidad hasta 4380 IU/L. En las series descritas se suelen pautar tratamiento inmunosupresor además del tratamiento con dieta.
- Mielopatía. Tras descartar la ausencia de vitaminas y otras deficiencias como el cobre, puede diagnosticarse de mielopatía por celiaquía. Suele acompañarse de estudios de neuroimagen normal.
- Leucoencefalopatía multifocal progresiva. Los autores que la describen la relacionan con la toma de corticoides de forma prolongada tras descartar un déficit de malabsorción. (Ghezzi et al 2001).
Dentro de los estudios complementarios realizados en el estudio del sistema nervioso central, se aprecian afectación de sustancia blanca en las resonancias magnéticas (RMN) cerebrales, en la punción lumbar puede existir la presencia de bandas oligoclonales mostrando un mecanismo inflamatorio, o una respuesta inmune dado que se ha mostrado infiltración linfocítica en el cerebelo, en el mesencéfalo, en las columnas posteriores y en el sistema nervioso periférico, además de una pérdida de células y degeneración neuronal. (Ghezzi et al 2001).
BIBLIOGRAFÍA
- Bürk K, Bösch C, Müller A, Melms A, Zühlke C, Stern M, et al. Sporadic cerebellar ataxia associated with gluten sentivity. (May 2001). Brain. Vol 124. No 5, 1013-1019.
- Combarros O, Infante J, Lopez-Hoyos M, Bartolomé M, Berciano J, Corral J, et al. (june 2000) Celiac disease and idiopathic cerebellar ataxia. Neurology. Volume 54(12), 27 p 2346
- Henry J. Bincer. Disorders of absorption. En: Fauci, Longo (Ed) Harrison´s Principles of Internal Medicine. (2008) Capítulo 288. 17Edition.
- Freeman H J, (Nov 2008) Neurological disorders in adult celiac disease. Can J Gastroenterol 22(11): 909-911.
- Ghezzi A, Zaffaroni M. 2001. Neurological manifestations of gastrointestinal disordes with particular reference to the differential diagnosis of multiple sclerosis. Neurol Sci 22: S117-S122.
- Hadjivassilliou M, Sanders DS, Grünewald RA, Woodroofe N, Boscolo S, Aeschlimannn DA. (2010) Gluten sensitivity: from gut to brain. Lancet Neurol 9:318-30.
- Katrin B, marie-Louise F, Lamperecht G, Roth G, Decker P, Weller M, et al. (Dic 2009) Neurological symptoms in patients with biopsy proven celiac disease. Mov Disorders Vol24, Issue 16, 2358-2362.
- Ministerio de Sanidad y Consumo (2008). Diagnóstico precoz de la enfermedad celiaca. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo.
- Moccia M, Pllecchia MT, Erro R, Zingone F, Marelli S, Barone DG, et al. (May 2010) Restless legs síndrome is common feature of adult celiac disease. Mov Disorder Vol15; 25(7): 877-81.
- Schuppan D, Dieterich W. Pathogenesis, epidemiology, and clinical manifestations of celiac disease in adults. En: Thomas J, Ginsburg G. UptoDate 2010.
- Versino M, Franciotta D, Colnaghi S, Biagi F, Zardini E, Bianchi PI, et al. (Jun 2009) Cerebellar signs in celiac disease. Neurology 9; 72(23): 2046-8.
