La mortalidad operatoria del reemplazo valvular aórtico ha disminuido en los últimos años, hasta ser inferior al 2% en pacientes en clase funcional NYHA I y II. El riesgo operatorio es mayor en ancianos y en presencia de comorbilidades (como una arteriopatía coronaria).
La cirugía solo debe considerarse en pacientes asintomáticos si la estenosis aórtica es severa (área valvular <1.0 cm2). Se aconseja ajustar el área valvular a la superficie corporal, siendo entonces el umbral de severidad de <0.6 cm2/m2.
Aunque el beneficio no está definitivamente probado, se recomienda la cirugía en el paciente asintomático con estenosis aórtica severa en las siguientes circunstancias:
Respuesta anormal al ejercicio con desarrollo de síntomas, descenso de la tensión arterial, ascenso inadecuado de la tensión arterial o tolerancia al ejercicio notablemente deteriorada
Calcificación moderada o severa de la válvula, velocidad pico del jet superior a 4 m/s y una tasa acelerada de progresión de la velocidad pico (mayor o igual a 0.3 m/s por año), debido a su rápida progresión hacia los síntomas
Disfunción VI (FE <50%). Esta situación es rara en pacientes asintomáticos.
Con un nivel de evidencia todavía menor, puede considerarse la cirugía en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica severa en las siguientes circunstancias:
Hipertrofia VI severa (>15 mm de grosor de pared), a menos que se deba a hipertensión
Arritmias ventriculares severas, para las que no se puede identificar otra causa que la estenosis aórtica.
La decisión de hacer cirugía profiláctica antes de una cirugía mayor no cardiaca debe individualizarse. Se debe desaconsejar el embarazo en pacientes con estenosis aórtica severa. Si se produce el embarazo, no se debe proceder ni a la cirugía ni a la intervención percutánea en pacientes asintomáticas. Se precisa gran cuidado durante el parto y puede ser mas seguro hacer una cesárea electiva.
La valvuloplastia aórtica percutánea no está indicada en pacientes asintomáticos debido a su limitada eficacia, a que no cambia la historia natural de la enfermedad y a que conlleva un alto riesgo periprocedimiento.
En lo que respecta al tratamiento médico, todos los pacientes deben ser educados sobre las implicaciones de los síntomas, para que los reporten inmediatamente a su médico. Es de especial importancia controlar los factores de riesgo para aterosclerosis aún cuando se precisen mas estudios para determinar el valor preventivo de la terapia hipolipemiante agresiva en el pronóstico.
El tipo e intervalo de seguimiento debe determinarse en base a los hallazgos del examen inicial. Si la calcificación de la válvula es moderada severa y la velocidad pico del jet aórtico es >4 m/s en la evaluación inicial, los pacientes deben ser reevaluados cada 6 meses para despistar la aparición de síntomas, cambios en la tolerancia al ejercicio o en los parámetros ecocardiográficos. Si la velocidad pico del jet aórtico ha aumentado desde la última visita o si existe otra evidencia de progresión, se debe considerar la cirugía. Si no se han producido cambios y el paciente sigue asintomático, se debe revisar clínicamente al paciente cada 6 meses y ecocardiográficamente cada 6-12 meses. En el paciente que no reune los requisitos previos, es suficiente con hacer revisiones anuales; en los pacientes borderline el seguimiento debe ser mas próximo.
Lung B et al. Recommendations on the management of the asymptomatic patient with valvular heart disease. Eur Heart J 2002;23:1253-56.
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