Tratamiento oral de cianocobalamina

Tratamiento oral en altas dosisEl tratamiento oral en altas dosis es efectivo y cada vez más difundido. Un estudio realizado 45 años atrás mostró que el 0,5 al 4% de la vitamina B12 marcada con radioactividad puede ser absorbida por difusión pasiva tanto por los controles normales como por los pacientes con anemia perniciosa. Por lo tanto, la dosis oral de 1.000 µg libera de 5 a 40 µg, aun si es ingerida con alimentos.

Un estudio aleatorizado que comparó una dosis oral de 2.000 µg diarios con el tratamiento parenteral (7 inyecciones de 1.000 µg de cianocobalamina durante un período de 1 mes, seguido de inyecciones mensuales) en pacientes con anemia perniciosa, gastritis atrófica o antecedente de resección ileal, mostró reducciones similares del volumen corpuscular medio y un aumento del hematocrito a los 4 meses, en ambos grupos.

Después del tratamiento, todos los pacientes (4 en cada grupo) con parestesias, ataxia o pérdida de memoria experimentaron la resolución sintomática o la mejoría. Sin embargo, los niveles de ácido metilmalónico después del tratamiento fueron significativamente inferiores con el tratamiento oral diario (169 nmol/l, vs. 265 nmol/l con tratamiento parenteral) y los niveles de vitamina B12 fueron significativamente superiores (1.005 pg/l vs. 325 pg/ml [741,5 vs. 239.8 pmol/l]). Un trabajo más reciente con un diseño similar y una preparación de vitamina B12 oral apropiada también mostró niveles significativamente inferiores de ácido metilmalónico en el grupo con tratamiento oral, a los 3 meses del seguimiento.

En un trabajo aleatorizado que comparó los resultados del tratamiento con vitamina B12 oral (1.000 µg/día, 10 días, seguido de tratamiento semanal durante 4 semanas y luego mensual) con los resultados del tratamiento intramuscular, comprobó que los 2 grupos tuvieron mejorías similares de las alteraciones hematológicas y de los niveles de vitamina B12 a los 90 días. Las series de casos de pacientes tratados con vitamina B12 oral mostraron resultados variables; casi la mitad de los pacientes con malabsorción tratados con 1.000 µg de vitamina B12, 2 veces/semana, tuvo niveles elevados de ácido metilmalónico mientras que los pacientes gastrectomizados tratados luego de la operación con 1.500 µg/día de vitamina B12 mostraron niveles normales de homocisteína.

 Los estudios en adultos mayores, muchos de los cuales tenían gastritis  atrófica crónica, mostraron que para corregir los niveles elevados de ácido metilmalónico el 60% requirió dosis orales elevadas de vitamina (>500 µg/día). Los profesionales que prefieren el tratamiento parenteral sostienen que el cumplimiento y el monitoreo de los pacientes es mejor debido a su frecuente contacto con los prestadores de la salud, mientras que los que prefieren la terapia oral afirman que el cumplimiento es mejor porque los pacientes consideran que dicho tratamiento es más conveniente, más cómodo y más barato. En EE. UU. los comprimidos con dosis elevadas de vitamina B12  (500 a 1.500 µg) se venden sin receta.

La autoadministración de inyecciones también es fácil de enseñar, es económica y la autora la considera efectiva. Los pacientes deben recibir información acerca de los pro y los contra del tratamiento oral vs. el tratamiento parenteral  e, independientemente del tipo de tratamiento que se elija, aquellos con anemia perniciosa o malabsorción deben recordar que el reemplazo vitamínico es para toda la vida.

Áreas de incertidumbre

En los países con alimentos fortificados con folato como EE. UU. y Canadá, la causa principal de hiperhomocisteinemia es la deficiencia de vitamina B12.  Los estudios epidemiológicos muestran asociaciones importantes entre los niveles elevados de homocisteína y la enfermedad vascular y la trombosis. Sin embargo, grandes estudios aleatorizados de altas dosis de vitamina B12 combinada en pacientes con enfermedad vascular no han demostrado una reducción de los eventos vasculares. En los pacientes con hiperhomocisteinemia antes de iniciar el tratamiento con ácido fólico es necesario evaluar el estado de la vitamina B12.

El papel potencial de la deficiencia leve de vitamina B12 en el deterioro cognitivo del envejecimiento sigue siendo incierto. Los estudios epidemiológicos indican la existencia de una asociación inversa entre la suplementación de la vitamina B12 y la enfermedad neurodegenerativa, pero los resultados de estudios aleatorizados han sido negativos. Además de los comprimidos orales, la vitamina B (sic) está disponible en preparaciones sublinguales, aerosoles orarles, geles o aerosoles nasales y parches transdérmicos, pero faltan datos sobre su absorción y eficacia.