Definiciones
Pubertad precoz central: Aparición armónica de caracteres sexuales secundarios, desarrollo testicular en el varón y desarrollo mamario en la mujer junto a un aumento de la velocidad de crecimiento (al menos en el sexo femenino) antes de los 8 años de edad en la mujer y de los 9 años en el varón. También se considera pubertad precoz femenina el presentar menarquia antes de los 9 años siempre que ya exista cierto grado de desarrollo mamario. En la mujer el primer signo puberal es el desarrollo mamario en más del 90% de los casos y en el varón el primer signo puberal es el crecimiento testicular. El desarrollo del vello pubiano puede ser el primer signo puberal en las mujeres, aunque al igual que en los varones puede tratarse sólo de una adrenarquia aislada.
Debe considerarse que el tejido mamario también puede crecer en las PP periféricas y que los tumores productores de gonadotropina coriónica (beta hCG) pueden provocar cierto grado de crecimiento testicular en el varón.
Esta definición se basa en los trabajos publicados por Marshall y Tanner en la década del 704,5, en los cuales se establece un inicio puberal promedio a los 10,5 años en las mujeres y 11,5 años en hombres, a lo que se aplica 2 DE (2,5 años) para establecer el límite inferior. La PPC es dependiente de gonadotropinas, e implica la activación del eje HHG o gonadarquia. Algunos casos de pubertad precoz periférica (sin activación del eje HHG) producida por enfermedades como la hiperplasia suprarrenal virilizante o el síndrome de McCune-Albright, pueden inducir una PPC después de algunos años, especialmente si su tratamiento ha sido inadecuado6.
Otras causas menos frecuentes de PPC incluyen el hipotiroidismo de larga data, y los trastornos a nivel del sistema nervioso central como hidrocefalia, neurofibromas y tumores como los hamartomas, pinealomas, o la irradiación cerebral.
La PPC es mucho más frecuente en el sexo femenino, siendo en ellas generalmente idiopática. En varones un porcentaje importante de los casos es secundario a patología del sistema nervioso central.
La definición de PPC ha sido cuestionada a raíz de los resultados de recientes estudios epidemiológicos7, que examinando una población de más de 17.000 niñas de diferentes estados norteamericanos, describen una mayor incidencia de tejido mamario y/o vello pubiano en niñas menores, demostrando que 48% de las niñas de raza negra y 15% de las blancas tienen vello pubiano y/o botón mamario antes de los 8 años. En ellas la edad promedio de inicio del desarrollo mamario fue de 9,9 años en niñas blancas y 8,8 años en niñas negras. Este trabajo cuyos resultados han trascendido y preocupado a la opinión pública, ha llevado recientemente al Comité de la Sociedad de Endocrinología Pediátrica Norteamericana (Lawson-Wilkins) a recomendar realizar estudio y/o tratamiento solo en niñas blancas que inicien su pubertad antes de los 7 años y antes de los 6 años en raza negra8. A pesar de que este trabajo ha sido muy valorado por el gran número de pacientes de diferentes lugares y etnias que incluyó, tiene reparos metodológicos como el sesgo de reclutar población que asiste espontáneamente a consulta pediátrica. Es posible que muchas lo hayan hecho precisamente por el desarrollo mamario temprano; además no realizan estudio etiológico ni seguimiento de los casos, por lo que muchos de los cuales pudieran corresponder solo a telarquias transitorias. Una prueba de ello es que la menarquia en esta población ocurrió en promedio a los 12,8 años, sensiblemente similar a décadas anteriores. Una posible explicación a este fenómeno, se puede encontrar en la alta incidencia de obesidad de la población norteamericana9, factor que como se sabe puede estar involucrado en el desarrollo precoz, a través de un aumento de los niveles de leptina10. Así se confirma en un estudio realizado en la misma población, el cual demuestra inequívocamente una relación entre el desarrollo precoz y el índice de masa corporal de estas pacientes11.
A pesar que se tiene la impresión que similares cambios podrían estar ocurriendo en niñas chilenas y algunos estudios así parecen demostrarlo, éstos carecen de un número suficiente de pacientes que permitan tener conclusiones valederas12.
Por todo lo señalado, creemos que los nuevos criterios adoptados para la población femenina en Norteamérica no son universalmente aplicables en este momento, al menos en nuestro país, por lo que no nos parece justificado cambiar las edades límites previamente señaladas.
Respecto de la pubertad masculina, recientemente los mismos autores presentaron evidencia similar de adelanto en un estudio de una población de 2.100 niños en USA, siendo éste de mayor magnitud en la raza negra13; sin embargo no hay referencias que sugieran un adelanto en su presentación en nuestro medio.
Telarquia y pubarquia precoz: Estas dos entidades están muy relacionadas con la PPC, motivan frecuentes consultas pediátricas y constituyen el principal diagnóstico diferencial de la misma, por lo que se hace necesario referirse a ellas.
Telarquia precoz (TP): Es el crecimiento uni o bilateral de las glándulas mamarias femeninas antes de los 8 años en ausencia de otros signos puberales como vello pubiano, crecimiento acelerado o adelanto significativo de la edad ósea. La mayoría de los casos de TP se presentan antes de los 2 años de vida, y en algunos se trata de una persistencia del brote mamario neonatal. En nuestro país un estudio de incidencia realizado en 1993, reveló que 14,6% de las niñas sanas entre 6 a 36 meses examinadas en salas cunas y jardines infantiles de Santiago, tenían tejido mamario palpable14. Estudios de seguimiento15,16 revelan que más del 60% de las TP regresan espontáneamente después de un período de 1 año y medio (rango 2 meses a 5 años)17. Sin embargo, cuando la TP se inicia después de los 2 años de vida y cuando el volumen mamario es superior al grado 2 de Tanner, los porcentajes de regresión son menores y preocupa su posible evolución hacia una PPC18. De esta forma pueden distinguirse distintas formas de TP, algunas de aparición más temprano (antes de los 2 años de edad), de curso habitualmente benigno, que no lleva a la pubertad precoz y otras formas más tardías (mayores de 2 años), con mayor volumen mamario, las cuales pueden acompañarse de aumento de la edad ósea y/o de la velocidad del crecimiento. Estas últimas se han denominado telarquia intermedia19 o exagerada20, condición que debe estudiarse ya que puede ser la primera manifestación de una pubertad precoz. En conjunto la TP puede asociarse con PPC en aproximadamente 14% de los casos21,22. Esto puede ocurrir algunos años después que la TP ha desaparecido.
La TP puede ser también manifestación clínica del síndrome de McCune-Albright que no siempre se acompaña de manchas café con leche o lesiones óseas características23. En estos casos la TP suele ser de mayor tamaño, fluctuante y asociada a hiperpigmentación areolar.
En los casos de TP se debe realizar un minucioso examen físico que incluya la inspección de los genitales externos para constatar la presencia de signos de actividad estrogénica en la mucosa vaginal o labios menores. En la anamnesis se debe interrogar por posibles contaminantes estrogénicos de la alimentación así como el uso de cremas, medicamentos o "shampoo" que puedan contener esteroides sexuales femeninos. Los estudios realizados en nuestro país en busca de contaminantes alimentarios, incluyendo carne de pollo, no han arrojado resultados positivos24.
Las niñas con TP menores de 2 años sólo requieren seguimiento cuando se asocia a algún grado de sospecha de PPC. En las mayores de 2 años es recomendable después de un período de observación entre 3-6 meses, realizar ecografía pelviana y evaluar la edad ósea. Ante sospecha de PPC (edad ósea adelantada o útero y/u ovarios aumentados de tamaño) se realiza prueba de estímulo con LHRH. En los casos de TP existe una respuesta predominante de FSH25,26.
La presencia de mancha café con leche en la piel, una fluctuación importante del tamaño mamario, sangrado vaginal, quistes ováricos o hiperpigmentación de aréolas, justifican ampliar el estudio con cintigrama óseo y estudio de la mutación activante de la proteína G observada en el síndrome de McCune-Albright.
Los casos de TP aislada no deben tratarse con ningún medicamento y sólo deben ser controlados observando la evolución del desarrollo puberal y los incrementos de estatura a intervalos regulares cada 4-6 meses, hasta que inicien su pubertad normal.
Pubarquia precoz (PP) o adrenarquia precoz: La aparición de vello genital en ausencia de otros signos puberales, antes de los 8 años en la mujer o de los 9 años en el varón, se denomina PP. Puede ir asociada a vello axilar y/u olor axilar y/o aumento de actividad de las glándulas sebáceas de la cara. Suele acompañarse de discreto aumento de la velocidad de crecimiento y de la edad ósea27. La PP puede ser idiopática, también denominada "adrenarquia fisiológica" que corresponde a la mayor parte de los casos, o ser el primer signo de una condición patológica como hiperplasia suprarrenal no clásica, uso inadvertido de andrógenos, tumores virilizantes o productores de gonadotropina coriónica (sólo en varones) o de una PPC.
Esta condición debe ser evaluada determinando la edad ósea y midiendo los niveles plasmáticos de 17 hidroxiprogesterona (17 OHP), dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-S), androstenediona y testosterona. En casos de PP con edad ósea muy adelantada y con aumento significativo de la velocidad de crecimiento o con 17 OHP superior a 2,0 ng/ml debe realizarse una prueba de estímulo con ACTH para descartar formas no clásicas de hiperplasia suprarrenal virilizante, especialmente si existen antecedentes familiares de dicha enfermedad. En presencia de otros signos puberales que sugieran que la PP sea el primer signo de una PPC debe realizarse una prueba de estímulo con LHRH.
En estos casos se recomienda estudiar también la presencia de insulinorresistencia (IR), a través de cualquiera de los métodos sugeridos para establecerla (relación insulina/glicemia basal o después de sobrecarga oral a la glucosa), ya que una IR ha sido demostrada en algunos casos de PP, particularmente si se asocia a un retardo del crecimiento intra uterino28. Estudios realizados en adolescentes y adultas jóvenes portadoras de hiperandrogenismo ovárico funcional demuestran que la PP fue el primer signo de esta condición, constelación de síntomas que podría tener un origen prenatal29. En la pubarquia precoz masculina, no se ha descrito asociación con IR.
Descartadas las causas secundarias, las niñas con adrenarquia precoz deben ser seguidas cada 6 meses, aun después de la menarquia, hasta que terminen su crecimiento y desarrollo.
No hay comentarios:
Publicar un comentario
Puede dejar su comentario , en breve le responderemos....
Nota: solo los miembros de este blog pueden publicar comentarios.